根据2025年山东菏泽医保门诊统筹政策,门诊统筹支付上限如下:
一、职工医保门诊统筹支付上限
- 年度累计最高支付限额
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连续参保缴费超过12个月的职工,年度累计最高支付限额为 49万元
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连续参保缴费在12个月以内的职工,年度累计最高支付限额为 29万元
- 月度支付限额
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在职职工每月支付普通门诊待遇不超过 300元
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退休职工每月支付普通门诊待遇不超过 336元 (2025年调整后)
二、城乡居民医保门诊统筹支付上限
- 年度累计最高支付限额
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连续参保缴费超过12个月的居民,年度累计最高支付限额为 27万元
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连续参保缴费在12个月以内的居民,年度累计最高支付限额为 13万元
- 月度支付限额
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基层医疗机构每月支付普通门诊待遇不超过 100元
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非基层医疗机构每月支付不超过 50元
三、其他注意事项
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报销比例 :职工医保门诊统筹报销比例一般为70%-80%(退休人员提高5个百分点),城乡居民医保报销比例为50%
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封顶线 :部分特殊病种(如高血压、糖尿病)设有年度封顶线(如240元/人)
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起付线 :职工医保起付线为700元,城乡居民医保起付线为300元
以上信息综合了2025年最新政策文件,具体执行以当年官方通知为准。