医保个人信息变更表

医疗保险个人信息变更表填写指南

一、基本信息

  • 单位名称 :填写参保单位名称,并加盖公章。

  • 社会保险登记证编码 :填写单位的社会保险登记证编码。

  • 姓名 :填写参保人员姓名。

  • 公民身份号码 :填写参保人员的身份证号码。

二、原登记事项与变更事项

  • 原登记事项 :列出参保人员原有的所有基本信息。

  • 变更事项 :列出参保人员需要变更的信息。

三、个人信息

  • 性别 :填写参保人员的性别。

  • 出生日期 :填写参保人员的出生日期。

  • 民族 :填写参保人员的民族。

  • 户口性质 :填写参保人员的户口性质(如农业户口、非农业户口)。

  • 户籍所在地 :填写参保人员的户籍所在地。

  • 缴费对象 :填写参保人员是单位缴费还是个人缴费。

  • 缴费方式 :填写参保人员的缴费方式(如银行代扣、个人缴费)。

  • 扣款银行 :填写用于扣款的银行账户信息。

  • 扣款银行卡号或存折号 :填写用于扣款的银行卡或存折的号码。

  • 户口所在区县名称 :填写参保人员户口所在的区县。

  • 户口所在街镇乡名称 :填写参保人员户口所在的街道或乡镇。

  • 户口所在地地址 :填写参保人员户口所在地的详细地址。

  • 居住地地址 :填写参保人员当前的居住地址。

  • 居住地邮编 :填写参保人员居住地的邮政编码。

  • 参保人电话 :填写参保人员的联系电话。

  • 联系人电话 :填写与参保人员有联系的人的联系电话。

  • 参保人亲属姓名 :填写参保人员亲属的姓名。

  • 参保人亲属性别 :填写参保人员亲属的性别。

  • 参保人亲属公民身份号码 :填写参保人员亲属的身份证号码。

  • 与参保人关系 :填写参保人员与亲属的关系(如配偶、子女等)。

  • 参保人亲属电话 :填写参保人员亲属的联系电话。

  • 参保人亲属居住地址 :填写参保人员亲属的居住地址。

  • 参保人亲属居住地邮政编码 :填写参保人员亲属居住地的邮政编码。

四、定点医疗与经办机构信息

  • 定点医疗机构 :填写参保人员选择的定点医疗机构。

  • 医疗保险经办机构审核意见 :由医保经办机构填写审核意见。

  • 单位经办人 :填写负责办理变更手续的单位经办人姓名。

  • 单位负责人 :填写负责办理变更手续的单位负责人姓名。

  • 医保经办机构(盖章) :由医保经办机构盖章确认。

  • 填表日期 :填写填写变更表的日期。

  • 办理日期 :填写完成变更手续的日期。

五、其他注意事项

  • 变更原因 :简要说明变更的原因(如姓名、身份证号、联系方式等信息的变更)。

  • 有效证明复印件 :如有其他需要变更的登记事项,请附上相关有效证明的复印件。

  • 保密要求 :请妥善保管变更表,不得随意涂改,确保信息安全。

六、办理流程

  1. 参保人员或经办人携带相关证明材料(如身份证、户口簿、医保证等)到所属社保经办机构申报窗口办理变更手续。

  2. 填写《医疗保险个人信息变更表》,并确保所有信息的准确无误。

  3. 提交变更表及相关证明材料,等待医保经办机构审核。

  4. 审核通过后,变更信息将及时更新到医保系统中。

请根据最新的政策和要求,按照规定的流程和格式填写医疗保险个人信息变更表,以确保变更过程顺利、信息准确。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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