政策咨询、费用审核、数据管理

医保窗口服务人员的工作职责主要包括以下几个方面，综合多个来源信息整理如下：

一、政策服务与咨询

1. 政策宣传与解释

   负责医保政策、法规、流程的宣传与解释，解答参保人员疑问，提供政策指导。

2. 咨询服务与投诉处理

   接待门诊、住院病人的医保政策咨询，处理医保投诉事件，协调相关部门解决问题。

二、费用审核与结算

1. 医疗费用审核

   对门诊、住院费用进行审核，确保符合医保报销范围，防止违规操作。

2. 结算与对账

   负责医保结算、费用对账工作，定期出具报表并提交社保中心。

三、数据管理

1. 医保目录管理

   维护医保药品、诊疗目录的代码匹配与上传，确保数据准确性。

2. 数据统计与分析

   定期统计医保数据，分析费用趋势，为政策调整提供依据。

四、内部管理

1. 制度执行与监督

   建立健全医保工作流程和管理制度，监督政策执行情况，协助医保机构检查。

2. 培训与考核

   组织医保业务培训，提升工作人员业务素质，对服务质量进行考核。

五、其他职责

1. 系统维护与安全

   负责医保信息系统的日常维护，保障数据安全。

2. 特殊病种管理

   审核门诊特定病种、工伤、生育等特殊病种申请，协调相关科室处理复杂病例。

工作流程要点

医保窗口服务通常包含接待、咨询、登记、审核、反馈等环节，需确保流程规范、高效。例如：

• 接待 ：热情解答参保人员问题，引导办理流程；

• 审核 ：核对医疗费用、病案信息，确保合规性；

• 反馈 ：及时向参保人员反馈审核结果，处理异议。

通过以上职责的履行，医保窗口服务人员需不断提升服务质量和效率，保障参保人员权益。