医保中心的工作涉及政策执行、基金监管和公共服务三大核心领域,具体可分为以下要点:
一、政策执行与基金管理
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政策法规落实
贯彻国家及地方医疗、工伤、生育保险政策,制定并执行具体业务流程和操作规范。
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基金收支管理
负责基金收缴、审核支付,执行财务管理制度,确保基金安全完整,并定期编制预算和财务报告。
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定点机构管理
确定定点医疗机构和零售药店,签订服务协议,监督其合规运营,处理医疗费用审核、结算及拨付工作。
二、医疗费用监管与风险控制
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费用审核与结算
对参保人员医疗费用进行严格审核,优化结算流程,推行电子结算,减少报销周期。
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风险预警与监控
建立基金收支预警机制,定期分析预测基金运行风险,及时发现并处理违规行为。
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违规处理
对违规医疗机构或药店进行处罚,并通报相关情况,保障基金合理使用。
三、服务提供与参保管理
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参保服务
接受参保单位及职工的咨询,宣传医保政策,提供待遇审核、支付等一站式服务。
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参保管理
推行网上参保办理,核对更新参保信息,提高参保率和管理效率。
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政策宣传与培训
定期开展医保政策宣传活动,组织医务人员培训,提升服务质量和政策知晓率。
四、内部管理与服务优化
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团队建设
加强工作人员业务培训,提升医保知识和管理能力,打造专业化服务团队。
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流程优化
持续改进医疗费用结算、数据上传等流程,降低服务成本。
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绩效考核
建立科学考核机制,对工作绩效进行评估,推动服务创新。
五、依法履职与责任保障
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法律依据
严格遵循《社会保险法》等法律法规,确保各项工作的合法合规性。
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监督机制
内部设立监督岗位,对外接受社会监督,保障参保权益。
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责任追究
对违规行为进行追责,完善风险防控体系,维护基金安全。
通过以上措施,医保中心需在保障基金安全、提升服务效率、维护参保权益之间实现平衡,形成协同治理机制。