医保医师服务协议扣分制度是医保管理部门对医师执业行为进行规范的重要措施，主要通过积分累计考核管理实现。以下是关键内容

一、扣分制度框架

1. 初始分值与扣分周期

   每个自然年度初始分值为12分，扣分在年度内累加计算，年末清零。

2. 扣分标准与等级

   根据违规行为的严重程度，扣分分为1分、2分、6分、12分四个等级。例如：

   • 未按规定核验身份导致冒名就医：1分

   • 故意不核实身份造成基金损失：6分

   • 伪造医疗文书、虚假住院等：12分。

3. 扣分结果处理

   • 6分 ：暂停1-3个月医保服务，期间医疗费用不予支付；

   • 9-11分 ：中止1-3个月服务协议；

   • 12分或连续3年累计9分以上 ：解除服务协议，情节严重者注销医保编码，禁止再行医保服务。

二、违规行为示例

1. 病历书写违规 ：未按规范书写病历、重复配药、分解诊疗项目等；

2. 身份核验问题 ：未核实患者身份导致冒名就医、住院；

3. 欺诈行为 ：编造医疗文书、虚假住院、骗取医保基金。

三、监督管理措施

• 动态管理 ：通过医保信息系统实时监控诊疗行为，建立定期巡查机制；

• 申诉机制 ：医师对扣分决定可申请复核，医保部门需提供充分证据。

四、其他注意事项

• 多地政策差异 ：如广西地区规定累计扣12分终止协议，蚌埠市明确连续3年累计9分以上注销编码，建议医师关注当地医保政策。

该制度通过量化管理强化医师责任，保障医保基金安全，同时促进医疗服务质量提升。