医保工作整改是提升基金安全和服务效能的关键举措，核心聚焦于制度完善、流程优化、监管强化三大方向。通过问题导向的精准施策，各地已实现参保覆盖率提升、电子凭证普及率增长、欺诈骗保打击力度加大等显著成效，同时以信息化手段推动服务便民化。
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制度完善与政策落实
整改工作首要解决政策执行偏差问题，例如建立“第一议题”学习机制确保习近平总书记关于医保领域的指示及时传达，动态更新学习清单。针对村卫生室定点覆盖率低的问题，通过政策培训、协议管理优化和动态纳入机制，推动基层医疗机构医保服务全覆盖。医疗救助方面，加强部门数据共享，确保防返贫监测对象待遇落实零遗漏。 -
流程优化与便民服务
简化报销手续、下沉医保服务至县镇村三级是普遍做法。例如高县将新生儿参保权限下放至产科医院，结合“出生一件事”联办，参保率从72%提升至99%。电子凭证推广通过“刷脸支付”设备铺设和银医合作解决村卫生室结算难题，结算率从30%提升至65%以上。部分医院推行“一站式”结算和慢性病证办理，患者满意度显著提高。 -
监管强化与风险防控
通过专项检查、智能审核和跨部门协作打击欺诈骗保。典型案例包括开展病历抽审、套餐检查整治，建立基金监管领导小组；对违规机构实施扣款、曝光等惩戒措施，案件移送公安机关数量明显增加。同时完善内部自查机制，例如定期盘点药品库存、规范数据录入流程，确保基金使用透明合规。 -
信息化赋能与长效管理
整改中普遍引入智能系统，如医保电子凭证全流程应用、AI算法预测药品库存需求等。数据共享平台的建设实现了特殊人群动态标识和待遇自动触发，避免人工疏漏。部分医院通过电子屏公示费用、病床旁政策解读，增强患者信任感。
医保整改需持续巩固成果，未来应进一步融合智能监管与人性化服务，通过常态化“回头看”机制防范问题反弹，真正实现“群众少跑腿、数据多跑路”的改革目标。
