以下是药店申请医保刷卡的完整申请书模板，综合各地医保定点申请要求整理而成：
一、基础信息部分
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药店基本信息
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名称 ：[药店全称]
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地址 ：[详细地址]
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营业面积 ：[平方米数]
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成立日期 ：[年/月/日]
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营业执照/药品经营许可证 ：[编号及有效期]
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GSP认证情况 ：[认证级别及日期]
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负责人及人员信息
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负责人姓名 ：[姓名]
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身份证号 ：[号码]
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联系电话 ：[电话]
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员工情况 ：
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总人数：[X]
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药师资质：[X名具有药师资格证书]
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其他专业人员：[医学、药学等专业背景]
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二、资质与经营情况
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合规经营证明
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遵守《药品管理法》《物价管理法》等法律法规，无违法违规记录；
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药品监督管理、物价部门监督检查合格证明。
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经营规模与药品管理
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营业面积：[平方米数]
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药品品种：[X余种，分类如抗菌消炎类200余种、中成药300余种等]；
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上年销售额：[约25万元]；
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24小时服务能力：[具备免费送药上门服务]。
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三、申请材料清单
需提交以下材料：
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药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；
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药师以上药学技术人员职称证明；
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药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
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药品监督管理、物价部门监督检查合格证明；
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企业法人身份证明及负责人身份证明；
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医保参保人员身份证明（如适用）。
四、申请流程说明
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填写申请表 ：按当地医保部门要求填写《城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》；
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提交材料 ：将上述材料提交至统筹地区劳动保障行政部门；
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审核批准 ：医保部门审核通过后，将开通医保刷卡服务。
注意事项
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具体材料要求可能因地区政策差异，建议提前咨询当地医保部门（如县人力资源和社会保障局）；
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若为个人申请使用医保刷卡（如处方药），需提供身份证、医保卡及参保证明。
以上模板为通用格式，具体内容需根据当地医保政策调整。建议办理前与医保部门确认最新要求，以确保申请顺利通过。
