2025年医保飞行检查启动时间：4月起
2025年医保飞行检查已经全面启动，具体时间从4月起。这种检查方式具有很强的突然性，能够更真实地发现医保使用中存在的问题。
检查对象和范围
- 检查对象：以往检查主要针对医院，而此次检查范围扩大到药店，实现对医保使用终端的更全面监管。
- 重点科室：重点检查科室从原来的6个增加到9个，新增肿瘤科、麻醉科、重症科。这些科室通常涉及较高的医疗费用和复杂的医保使用情况，加强对它们的检查有助于规范医保资金在这些领域的使用。
检查方式和手段
- 飞行检查：国家医保局将通过“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔基层、直插现场）的方式，对全国定点医药机构展开飞行检查。
- 技术手段：依托药品追溯码、大数据模型锁定风险点，精准打击“回流药”“虚假处方”等隐蔽骗保行为。
- AI全量审核：国家医保智能监控系统3.0版本新增“临床诊疗逻辑分析引擎”，能够自动识别诊断逻辑矛盾、治疗路径偏离和费用结构异常等异常模式。
处罚力度和信用体系建设
- 处罚力度加码：建立“一案双查”机制，飞检发现问题将同步启动医保违规查处和纪检监察调查。
- 信用体系建设：实施“黑名单”管理制度，对违规医疗机构实施“黑名单”管理制度。一旦医疗机构被列入“黑名单”，将面临更加严格的监管和处罚措施，包括限制医保结算、暂停医疗服务资格等。
医疗机构应对措施
医疗机构必须转变思路，从“事后整改”转向“事前预防、事中控制”，构建主动合规体系。具体行动计划包括：
- 数据治理攻坚：导出2023-2024年全部出院病历，使用AI编码校验工具筛查主要诊断选择正确率、CC/MCC填报合规性和手术操作编码匹配度。
- 系统改造升级：部署HIS系统的智能拦截模块，实现诊断、用药、检查和收费四类实时拦截，确保医疗行为合规。
- 加强人员能力培训：开展针对不同岗位的精准培训，确保每个岗位都具备应对飞检所需的能力。
通过这些措施，医疗机构可以更好地应对2025年医保飞行检查，确保医保基金使用的合规性和安全性。
