医保局对医院药局的检查内容聚焦基金安全、用药合规、收费透明三大核心，重点打击欺诈骗保、过度诊疗、药品耗材违规使用等行为。通过飞行检查、专项核查、数据筛查等方式，确保医保基金合理使用，维护患者权益。
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基金使用合规性
检查是否存在虚假住院、诱导住院、伪造病历等骗保行为，严查重症医学、麻醉科、肿瘤科等高风险科室的诊疗记录与费用匹配性。核查药品耗材是否通过省级平台采购，杜绝线下交易或账实不符。 -
药品管理全流程
重点监控药品“进销存”一致性，查处串换药品（如将保健品串换为医保药品）、超量开药、过期药使用等问题。处方审核是否规范、特殊药品（如麻醉类）是否按限定范围支付也是检查重点。 -
收费与诊疗规范
核查是否存在重复收费、分解项目收费、超标准收费等乱象，如多记麻醉时长、虚构检查项目。同时检查过度诊疗行为，如无指征的检查或高价耗材使用。 -
零售药店专项检查
针对药店，重点查处空刷医保卡、伪造处方、倒卖“回流药”等行为，检查处方留存、药品追溯码录入及非医保商品替换医保药品的违规操作。 -
新技术赋能监管
医保局通过药品追溯码大数据、AI分析费用异常线索，实现精准筛查。2025年新增“四不两直”飞检模式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同），提升突击检查效率。
医疗机构和药店需定期自查整改，完善内部管理制度，避免因违规面临罚款、资质暂停甚至刑事责任。医保基金是群众“救命钱”，合规经营是行业生存底线。
