医保局会检查医院人员,具体体现在以下几个方面:
一、检查主体与范围
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直接检查与联合检查
国家医保局会组织专业检查组进行突击检查(飞行检查),覆盖全国医院和药店。检查范围从基层医院到三甲医院均有涉及,且检查方式包括明察暗访、夜间突击等。
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延伸至药店的监管
2025年医保大检查将药店纳入检查范围,与医院同步接受核查。
二、检查内容与重点
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违规行为核查
重点核查是否存在空床住院、挂床住院、冒名住院等违规行为,通过抽查病历、核对参保信息、清点病房人数等方式实施。
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个人责任追溯
2024年医保局发布新规,将直接对定点医药机构相关人员进行医保支付资格管理,违规行为将追溯到具体责任人(如医生、科室、管理人员)。
三、检查方式与频率
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不定期突击检查
检查组常采取不打招呼、直奔现场的方式,例如夜间突击检查重庆市璧山区医院。
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日常监管与专项检查结合
社保部门在定点医院设有办公室,会不定期查房核实医保身份,但专项检查(如2025年医保大检查)具有更强的针对性和突击性。
四、违规后果
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多层级处罚机制
违规行为将导致医院罚款、科室扣分,甚至影响医护人员个人医保支付资格。
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追责到个人
医保局通过新规将监管责任延伸至个人,提高违规成本。
医保局不仅会检查医院整体运营情况,还会对相关人员进行严格监管,以保障医保基金安全。