医保局对医院账单的审查主要关注以下几个方面，以确保医保基金的安全与合理使用：

一、基础合规性审查

1. 账目清晰度

   核查账单是否记录完整，包括所有就诊项目、费用明细及金额合计，确保账止清晰、行流程规范。

2. 票据规范性

   审查收费票据的完整性，如统一社会信用代码、金额合计、医保支付明细等字段是否齐全。

二、费用合理性审核

1. 自付与共付比例

   核对医保目录内费用（甲类全额报销、乙类按比例报销）及自费费用（目录外）的划分是否准确，例如乙类药品按约定比例自付。

2. 起付线与封顶线

   检查费用是否超过起付标准，以及统筹共付段费用是否按86%比例由医保支付。

三、政策执行监督

1. 两年倒查机制

   根据新规，医保局将追溯审查2023-2024年医保账单，重点打击骗保、过度医疗行为。

2. “三结算”模式

   实现医保、医疗、医药信息互通，通过定期公布医保基金收支情况，推动基金使用透明化。

四、其他关键指标

• 重大疾病补助 ：核查参保人年度统筹支付是否超过限额，系统是否自动转入补助账户。

• 个人账户使用 ：职工医保个人账户支付比例是否合规（如门诊费用按90%报销）。

总结

医保局通过账目审查、费用核对、政策执行监督等多维度监管，旨在防范基金风险、保障参保权益。医院需规范操作、合理诊疗，以降低稽查风险。