医保局对医院的稽核检查聚焦于基金使用合规性、诊疗行为规范性、药品耗材管理三大核心领域，重点查处分解住院、过度诊疗、虚假收费、串换项目等违规行为，并通过“四不两直”飞检、大数据筛查等手段实现精准监管。以下是具体检查内容：
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基金使用合规性
核查医保政策执行情况，包括内控管理、财务账目、病历资料完整性等。重点检查是否存在分解住院（如7天内重复入院）、挂床住院（虚假在院）、降低入院指征（门诊可解决却收住院）等行为。异地就医结算、DRG付费数据匹配性也是核查重点。 -
诊疗行为规范性
通过病历抽查和费用比对，严查过度诊疗（如无指征重复检测糖化血红蛋白）、过度检查（捆绑CT项目）、不合理用药（超说明书使用抗生素）。重症医学、麻醉、肿瘤等领域是近年新增的高风险检查方向。 -
药品耗材管理
检查药品耗材进销存台账，确保采购、使用、库存数据一致。重点打击线下违规采购、倒卖带量采购药品、诱导患者院外购药等行为。同时核查是否串换高价耗材（如将普通敷料按高价敷料收费）。 -
收费合规性
通过大数据分析筛查重复收费（如全腹CT拆分为上中下腹收费）、超标准收费（换药项目虚报创面大小）、分解项目收费（手术步骤单独计费）。物理治疗、中医项目滥用（如无指征开展针灸）也是高频问题。 -
欺诈骗保行为
重点稽查虚假就医（冒名顶替）、伪造病历、虚增服务量（如血液透析虚记次数）等恶性行为，涉及金额较大的案件将移交公安机关处理。
提示：医疗机构需建立常态化自查机制，尤其关注飞检中高频问题（如骨科、心血管科）。医保局通过智能监控系统追溯3年内数据，历史违规未整改将加重处罚。
