适用于职工及灵活就业人员

职工医保参保人员是指依法参加职工基本医疗保险的各类人员，具体范围和参保要求如下：

一、参保对象

1. 职工基本医疗保险参保人员

   包括企事业单位在职职工、灵活就业人员、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员等。

2. 特殊群体

   • 长期护理保险参保人员 ：2025年起新增的职工医保“第六险”，覆盖失能人员基本生活照料和医疗护理，个人缴费30元/年。

   • 退休人员 ：需办理医保一次性清算，累计缴费年限男性≥30年、女性≥25年（含视同缴费年限），方可享受退休待遇。

二、缴费标准与方式

1. 缴费标准

   • 职工医保 ：个人缴费部分由医保统筹基金从个人账户中划转（如2025年长期护理保险个人缴费30元）。

   • 城乡居民医保 ：个人缴费标准为167元/年（从化区除外），灵活就业人员自2025年1月起按年缴费。

2. 缴费方式

   • 由医保经办机构从职工医保个人账户中 一次性划转 至财政专户，居民医保与职工医保合并缴费。

三、待遇享受条件

1. 医疗保险待遇

   • 住院报销、门诊统筹等权益与缴费年限和地区政策相关，断缴期间待遇暂停。

2. 长期护理保险待遇

   • 需经失能等级评估（6个月以上持续失能），达到重度失能标准后，按比例享受护理补贴。

四、注意事项

1. 缴费时间

   • 灵活就业人员需在每年1月1日前完成缴费，避免影响待遇享受。

2. 断缴处理

   • 中断缴费3个月以内可补缴，补缴后不设等待期；超过3个月则按当地政策执行。

3. 权益保护

   • 用人单位未依法缴费，职工可向劳动仲裁或法院维权。

五、政策调整说明

• 最低缴费年限 ：2025年1月起，职工医保退休需满足省内最低实际缴费年限12年（含视同缴费年限）。

• 长期护理保险 ：仅覆盖职工医保参保人员，居民医保不参与。

以上信息综合自各地医保政策文件，具体操作以当地医保经办机构为准。