眼科屈光中心病例书写需规范、详细，以确保医疗信息的完整性和可追溯性。以下是病例书写的基本框架及要点：
一、病历基本信息
-
患者信息
-
姓名、性别、出生日期、年龄、职业、联系方式等基础信息。
-
通讯地址、邮编等可选项。
-
-
过敏史
- 明确标注眼药水、隐形眼镜等眼部药物过敏情况。
二、主诉与现病史
-
主诉
- 短洁描述视力问题，如“渐进性视力下降伴矫正需求”。
-
现病史
-
视力减退的时间、发展情况及伴随症状（如眼干、流泪、畏光等）。
-
既往眼部手术史、家族遗传史等相关因素。
-
三、术前检查与评估
-
术前验光
-
屈光度数、散光、轴位等参数。
-
矫正视力预测值。
-
-
眼部检查
-
眼压、角膜厚度、前房深度等生理参数。
-
视觉功能评估（如对比敏感度、调节能力）。
-
-
手术风险评估
- 年龄、职业暴露（如电脑/驾驶）、全身健康状况等。
四、手术相关信息
-
手术方式
- 选择准分子激光手术（如LASIK、SMILE）及具体参数。
-
手术日期与结果
- 实际手术时间、术后即刻视力及矫正效果。
-
术后随访计划
- 复诊时间、视力稳定观察期及后续调整方案。
五、术后管理
-
用药指导
- 抗生素、人工泪液等术后用药说明。
-
生活建议
- 术后用眼习惯、避免剧烈运动等注意事项。
-
定期复查
- 视力随访时间表及可能需要的二次检查。
六、书写规范
-
格式要求 ：使用医院统一病历模板，确保页码、日期等格式规范。
-
术语规范 ：遵循眼科专业术语标准，如“基质层透镜切削”（LASIK）等。
-
隐私保护 ：患者信息需加密存储，仅限授权人员查阅。
示例结构（以准分子激光手术为例）
患者姓名：XXX 性别：男 年龄：45岁
主诉：渐进性近视加散光矫正需求
现病史：自幼视力模糊，近1年加重，常伴视物疲劳
术前检查：近视度数-1.50D，散光-0.75D，眼压正常
手术方式：SMILE激光矫正
手术结果：术后即刻视力0.85，矫正后视力0.92
术后随访：1个月、3个月、6个月复查
通过规范书写，不仅有助于医生全面了解患者情况，还能为术后管理提供依据。建议结合医院具体要求调整模板内容。
