根据2025年最新医保政策,合作医疗(包括城乡居民医保)有以下6种情况不予报销:
一、不予报销的核心情形
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工伤及职业病
因工作受伤或患职业病的医疗费用由工伤保险基金支付,医保不再重复报销。
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第三方责任及公共卫生负担
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由交通事故、打架斗殴等第三方原因导致的医疗费用由责任人承担;
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公共卫生服务(如疫苗接种、传染病防治)费用由政府承担。
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境外就医
在境外(含港澳台)产生的医疗费用不在报销范围内。
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自购药品及非医保目录项目
自费药品、美容整形、非功能性矫正手术等不在医保报销目录内。
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非定点医疗机构就医
未在医保定点的医疗机构就医或未转诊的医疗费用不予报销。
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医保目录外自费检查项目
如核磁共振等超出医保规定的自费检查项目不报销。
二、其他注意事项
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医保等待期 :城乡居民医保通常有3个月等待期,期间费用需自费;
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限额外费用 :超过医保封顶线的部分需自费;
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特殊情形处理 :如交通事故中第三方逃逸,医保可先行垫付后追责。
建议参保人员就医前确认医院是否为医保定点,并保留好相关票据以备审核。