根据医疗质量自查自纠工作的要求，结合本院实际情况，现就存在问题及整改措施进行总结如下：

一、存在的主要问题

1. 核心制度落实不到位

   部分医务人员对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班等核心制度执行不严格，存在应付了事的情况，病历讨论流于形式。

2. 抗菌药物使用不合理

   存在普通感冒使用抗生素、围手术期预防用药档次过高或时间过长的现象，未建立完善的用药评估制度。

3. 病历书写不规范

   病程记录缺少对修改医嘱、化验结果的分析，查房内容空洞，病历存在涂改、字迹潦草等问题，且未规范签署知情同意书。

4. 医疗风险意识薄弱

   部分医务人员缺乏医疗风险预估能力，医患沟通技巧不足，法律意识淡薄。

5. 医疗资源不足

   手术室布局不合理，胃镜室、发热门诊等设施不达标，信息化服务水平较低。

二、整改措施

1. 完善医疗质量管理制度

   • 强化核心制度培训，建立首诊医师负责制考核机制，确保病例讨论有记录、有分析。

   • 建立手术风险评估书面制度，规范围手术期预防用药方案。

2. 规范抗菌药物管理

   • 制定抗菌药物使用指南，开展合理用药培训，建立用药监测和反馈机制。

3. 加强病历书写质量

   • 规范病程记录格式，要求对医嘱修改、化验结果进行详细分析，病历需二次审核签字。

   • 加强知情同意书管理，确保自费项目均签署相关协议。

4. 提升医疗风险防控能力

   • 开展医疗风险培训，定期组织事故案例学习，建立医疗不良事件分析报告制度。

   • 完善医患沟通流程，设立医疗风险预警机制。

5. 改善医疗资源条件

   • 按照国家标准改造手术室、胃镜室等设施，升级信息化系统，缩短患者等候时间。

   • 加强急诊急救能力建设，完善转诊流程和设备配置。

6. 强化监督管理

   • 建立医疗质量定期检查机制，采用PDCA循环持续改进，重点关注手术管理、感染控制等关键环节。

   • 设立医疗纠纷防范小组，完善纠纷处理预案。

三、未来改进方向

• 持续开展医疗质量与安全教育，提升全员质量意识。

• 定期组织业务培训和技能演练，提高医疗技术水平。

• 加强与上级部门的沟通协作，借鉴先进经验持续改进。

通过以上措施，旨在构建科学、规范、高效的医疗质量管理体系，保障患者安全与健康。