补充医疗保险的报销规则涉及“自付一”和“自付二”两个概念,具体报销流程和区别如下:
一、报销原则
补充医疗保险的报销遵循“社保未报销部分优先报销”的原则,即先扣除医保报销后的自付部分(自付一、自付二),剩余部分再由补充医疗报销。
二、自付一与自付二的定义
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自付一
包括医保起付线以下金额、医保报销限额以上自付部分等。例如:
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某药品100元,医保报销90元,剩余10元属于自付一;
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医保起付线1800元内自付部分。
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自付二
指医保目录内药品、检查等需先自付一定比例的费用,例如乙类药10%自付比例时,100元药费需先支付10元自付二,剩余90元可医保报销。
三、报销流程示例
假设某住院费用10000元,医保报销5000元,剩余5000元符合补充医疗报销条件:
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自付一 :医保起付线1800元 + 医保报销限额内自付部分(如5000元中的自付段);
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自付二 :医保报销后剩余的5000元中,按补充医疗比例(如80%)报销,即5000×80%=4000元,患者自付1000元。
四、其他注意事项
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报销比例差异 :不同单位或保险公司对补充医疗的报销比例(如60%-90%)有不同选择,需提前确认;
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票据要求 :需提供含“自付一”“自付二”标识的发票或费用清单;
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起付线标准 :各地起付线可能不同,例如北京地区门诊起付线为1800元。
总结
补充医疗优先报销社保未覆盖的自付部分,其中自付一(医保目录内自付段)先于自付二(医保目录内自费段)得到补偿。具体报销金额需根据当地政策、医保目录及保险条款综合计算。