外地医保在上海住院的政策主要涉及异地就医备案、报销比例、报销流程和注意事项等方面。以下是详细的解答。
异地就医备案
备案流程
- 线上备案：参保人员可以通过“国家医保服务平台APP”、国家异地就医备案小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
- 备案材料：备案时需提交个人信息、承诺书以及相关证明材料，如身份证、社保卡、居住证明等。
- 备案有效期：跨省异地长期居住人员的备案长期有效，临时外出就医人员的备案有效期一般为6个月。
备案生效
备案成功后，参保人员可以在已开通异地就医直接结算的定点医院享受住院费用跨省直接结算服务。
报销比例和政策
报销比例
- 上海医保政策：上海职工医保的住院报销比例为85%，其中起付标准为1500元，最高支付限额以上的医疗费用由地方附加医疗保险基金支付80%。
- 异地政策：异地就医原则上执行参保地（上海）的支付政策，包括起付线、支付比例、封顶线和门诊慢特病范围等。
报销范围
跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定，但报销比例和最高限额按参保地规定执行。
报销流程
直接结算
- 持卡就医：参保人员在入院登记和出院结算时出示社会保障卡，医院会自动进行费用结算，个人只需支付个人自付部分。
- 结算流程：出院时，医院会通过国家医保信息平台发回参保地的医保结算费用，完成直接结算。
手工报销
如果因未备案或医院未开通异地结算等原因无法直接结算，参保人员需自费结算后，按参保地规定申请手工报销。
注意事项
急诊情况
异地急诊抢救就医时，视同已备案，允许参保人员直接结算相关门诊、住院医疗费用。
报销时限
手工报销需在出院或就医后6-12个月内申请，具体时间各地政策不同，建议尽快办理。
报销材料
必需材料包括医疗费用原始发票、费用明细清单、病历资料、社保卡或医保卡复印件、本人身份证和银行卡复印件等。
外地医保在上海住院的政策主要包括异地就医备案、报销比例、报销流程和注意事项。参保人员需按规定办理异地就医备案，备案成功后可以在已开通异地结算的定点医院享受直接结算服务。报销比例和范围按参保地规定执行，手工报销需在规定时限内申请。准备齐全的报销材料是顺利报销的关键。
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