以下是药品经营许可证申请表的填写要点及注意事项，综合多个地区模板及法规要求整理：
一、申请表基础信息
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企业信息
- 拟办企业名称（需与营业执照一致）
- 企业注册地址、仓库地址（需具体到门牌号）
- 统一社会信用代码、隶属单位名称
- 经营方式（如零售连锁、单体药店等）
- 经济性质（根据营业执照填写）
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经营范围与分类
- 药品零售企业分类（一类/二类/三类）
- 是否包含中药饮片、特殊管理药品等
二、人员资质要求
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关键岗位人员信息
- 法定代表人、企业负责人、质量负责人：需填写姓名、职称、身份证号及执业资格证明
- 处方审核人员、驻店药师：需提供执业药师注册证书或药学技术职称证书复印件
- 其他从业人员：学历、职称证明及无《药品管理法》禁止从业情形的声明
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人员资质附件
- 执业药师注册证、职称证书、学历证书复印件
- 法定代表人及企业负责人无违法记录的自我声明
三、设施与经营条件
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场所与设备
- 营业场所面积（城区≥80㎡，乡镇≥40㎡）
- 仓库面积及温控设备（如冷库、阴凉库等）
- 地理位置图、平面布局图及房屋产权/使用权证明
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质量管理体系
- 计算机系统（需满足药品追溯要求）
- 质量管理制度目录及设施设备清单
四、材料提交与填写要求
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材料目录
- 申请表原件（一式三份）
- 营业执照、原《药品经营许可证》复印件（换证需提供）
- 药学技术人员在职证明（如退休证、失业证等）
- 申报材料真实性承诺书（法人签字并盖章）
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填写规范
- 内容需完整、准确，不得涂改
- 所有材料按A4纸规格装订成册，标明目录及页码
五、流程与时效
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申请流程
- 提交材料至县级/市级药品监督管理部门
- 现场检查（需符合GSP规范）
- 审批决定（法定时限35个工作日，部分地区承诺10个工作日）
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换证要求
- 有效期届满前6个月内申请
- 需通过现场验收并提交经营情况自查报告
六、法律责任
- 隐瞒情况或提供虚假材料将面临警告、撤销许可或1-3年内禁止申请
- 通过欺骗手段取得许可的，依法追究刑责
以上内容综合各地申请表模板及《药品经营许可证管理办法》相关要求，具体填写时需以当地药品监管部门发布的申请表版本为准。
