沪惠保报销指南
沪惠保是一款普惠型商业补充医疗保险，仅限参加了上海基本医保且为在保状态的人群投保。其报销流程和涉及的费用范围如下：
报销范围
2024 年沪惠保主要针对自费医疗、高额药品等费用进行保障，报销范围具体包括:
- 特定住院自费医疗费用保险金：扣除免赔额后，非既往症人群可按 70%进行报销，既往症人群可按 50%进行报销。保额为 100 万，其中，单品药品费年度限额 30 万，单次住院手术材料费年度限额 20 万，PET - CT 每年仅限一次。首次投保基础年免赔额统一降为 1.6 万；2022 年、2023 年健康持续参保免赔 1.5 万；2021 年、2022 年、2023 年三年持续参保优待免赔 1.4 万。
- 国内特定高额药品费用保险金：报销范围最高是 100 万，包括 36 类高额药品，含有上海二级以上医院门诊或者上海药店直付或者送药上门的责任。经过社保报销后 0 免赔，非既往症报销比例 70%，既往症患者 30%。
- 质子重离子医疗保险金：报销范围最高是 30 万，包括上海具备质子重离子医疗机构医疗费用。经过社保报销后 0 免赔，非既往症报销比例 70%，既往症 30%。
- 海外特殊药品费用保险金：报销范围最高是 30 万，包括 15 类海外特殊药品。经过社保报销后 0 免赔，非既往症报销比例 70%，既往症患者 30%。
- CAR - T 治疗药品费用保险金：报销范围最高是 50 万，针对阿基仑赛注射液奕凯达、瑞基奥仑赛注射液倍诺达两类药品。经过社保报销后 0 免赔，不分既往症患者还是非既往症人群，报销比例达到 100%。
报销流程
线上申请理赔
- “沪惠保”公众号：沪惠保的特定住院自费医疗费用保险金、国内特定高额药品费用保险金、质子/重离子医疗保险金、海外特殊药品费用保险金、CAR - T 治疗药品费用保险金，都可以在“沪惠保”公众号申请理赔。在菜单栏点击“服务中心”后选择“理赔服务”点击进入，即可看到报销申请入口，按照页面要求上传影像理赔材料申请理赔即可。
- 随申办自助理赔入口：客户通过移动端在随申办自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属带办提交申请功能）进行理赔申请。
其他申请途径
- 特约药房协助：客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人（含老年人）通过移动端在沪惠保公众号和随申办自助理赔入口申请理赔并上传各类单证。
- 商业保险公司服务网点柜面：可通过 9 家商业保险公司服务网点柜面，请求协助理赔申请。
领药方式（以国内特定高额药品费用保险金为例）
线上申请理赔通过后，会由共保体服务专员电话联系被保险人选择领药方式：
- 到店自取：若被保险人选择自行前往特约药店领药，专员会电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“沪惠保”特约药店进行领取。
- 送药上门：若被保险人选择送药上门服务，专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。
常见理赔申请材料
沪惠保常见的理赔申请材料包括被保险人身份证、住院病历/出院总结、病理诊断报告、药品处方、免疫组化/基因检测报告等。不同类型的保险可能需要不同的材料，一般还包括银行卡、被保险人诊断病历、住院费用证明、事故证明等。
