自带药物注射免责协议书是为了明确医疗机构（或服务提供方）与患者（或服务受益方）在注射自带药物过程中的责任与义务，保障双方权益。以下是一份通用的自带药物注射免责协议书模板，您可以根据实际情况进行调整或咨询专业法律人士进行完善。
自带药物注射免责协议书
甲方（服务提供方）：
单位/个人名称：__________
地址：__________
电话：__________
法定代表人/负责人/授权人：__________
证件号码：__________
乙方（服务受益方）：
单位/个人名称：__________
地址：__________
电话：__________
证件号码：__________
鉴于乙方因疾病需要长期注射药物，为提高注射效果和疗效，乙方自愿选择在甲方提供的合法场所注射自带药品。为保障双方权益，双方本着自愿、平等、公正、诚信的原则，经友好协商，达成以下协议：
一、服务内容
- 甲方提供注射场所和医护服务，乙方自带所需注射药品，自行注射或由家属代注。
- 甲方负责提供符合医疗规范的注射环境及必要的安全措施。
二、服务期限
本协议自双方签署之日起生效，至乙方治疗结束或乙方提前通知甲方终止注射服务为止。
三、免责声明
- 乙方承诺自带药品为合法、正规渠道购买，药品及包装均无异常情况。
- 甲方仅提供注射场所和医护服务，不涉及自带药品的质量、效果等方面，不对自带药品及相关责任承担任何责任。
- 本服务不涉及任何医疗行为，不构成医疗服务。注射过程中的任何意外风险均由乙方自行承担。
- 如因乙方自身原因（如未按医嘱操作）导致注射过程中发生意外或不良反应，甲方不承担任何责任。
- 如乙方自愿选择家属代注，因家属操作不当或未按医嘱操作导致意外或不良反应，甲方不承担任何责任。
- 如因甲方操作不当或未按医嘱操作导致意外或不良反应，甲方负责提供适当的急救措施或安排转诊医院就诊。
四、违约责任
- 如乙方提供的自带药品不符合协议规定或存在异常情况，甲方有权拒绝为乙方服务。
- 如乙方未及时或未按照医嘱返照，影响治疗效果，甲方不承担任何责任。
五、其他条款
- 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
- 本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。
- 如因本协议履行发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
甲方（签字）：__________
日期：__________
乙方（签字）：__________
日期：__________
温馨提示
- 协议签署前：请确保甲方具备合法资质，且注射场所符合医疗安全要求。
- 药品合法性：乙方应确保自带药品来源合法，并保留购买凭证。
- 法律咨询：建议在签署协议前咨询专业法律人士，确保协议条款清晰、合法，并符合当地法律法规。
以上模板内容仅供参考，您可根据具体需求调整协议内容。如需更详细的协议模板，可参考以下来源：
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