南京职工医保自2023年1月1日起取消了门诊统筹及门诊慢性病的起付标准,具体调整如下:
一、起付标准调整
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全面取消起付线
原本职工医保门诊统筹设有600-2200元不报销的起付标准,调整后新政策不再设置起付标准,门诊费用0元即可纳入报销范围。
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分段支付比例优化
新政策采用分段保障机制,根据医疗费用金额调整基金支付比例:
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1000元以下 :基金支付50%(如500元)
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1000-5000元 :基金支付2800元,个人支付1200元
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5000-6000元 :基金支付750元,个人支付250元
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6000元以上 :按比例递减支付
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二、其他重要调整
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年度支付限额提高
年度门诊费用报销限额从原3.33万元-1.2万元提高到1.5万元,覆盖原门诊统筹和门诊慢性病基金支付限额。
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向基层医疗机构倾斜
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1000元(含)以下费用,基金支付比例40%-60%
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基层医疗机构报销比例高于非基层机构
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门诊特殊病保障优化
- 恶性肿瘤门诊辅助检查和用药基金支付上限统一为2万元/年,不再随病程调整
三、个人负担变化
以王先生为例,2022年门诊费用6000元时,个人负担4000元;2023年调整后,个人负担约1950元,同比减少2050元。
四、政策意义
此次调整进一步减轻了职工门诊医疗负担,尤其对慢性病患者和基层医疗机构患者受益显著,同时提高了医保基金的使用效率。
以上信息综合自南京市医疗保障局官方文件及权威平台。