以下是一个 来院患者自带药品免责声明 的参考模板，具体内容需根据您所在地区的法律法规和医院实际政策调整，建议在使用前由法律顾问审核：
患者自带药品使用免责声明
患者基本信息
姓名：_____________ 性别：________ 年龄：________ 病历号：________
联系方式：________________________ 住址：________________________
自带药品信息
药品名称：_____________ 规格：________ 批号：________
生产厂家：_____________ 有效期至：________
声明条款
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患者知情同意
本人（患者/家属）已知悉并理解：- 根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，医院原则上不得使用患者自带药品。
- 因特殊原因需使用自带药品，需经医院书面同意，并签署本免责声明。
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药品责任归属
- 本人承诺所带药品来源合法，质量合格且在有效期内。
- 医院仅对药品外观、批号、有效期等进行形式审核，不承担药品质量及疗效的保证责任。
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风险自担
- 使用自带药品可能产生的副作用、过敏反应、疗效不足等风险由本人自行承担。
- 因使用自带药品导致的病情加重、医疗纠纷或经济损失，医院不承担任何责任。
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医疗记录
- 医院有权将自带药品的使用情况如实记录于病历中，但不对其安全性及合理性负责。
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紧急情况处理
- 如因使用自带药品导致紧急情况，医院有权采取必要救治措施，相关费用由本人承担。
患者/家属签字确认
本人已充分理解上述内容，自愿承担全部风险及责任。
患者/家属签字：_____________ 日期：_____________
见证人（医护人员）：_____________ 日期：_____________
医院特别提示
- 本声明仅作为特殊情况下的补充文件，不代表医院允许或鼓励患者自行用药。
- 医院保留拒绝患者使用自带药品的权利。
医院盖章：________________________
日期：________________________
注意事项
- 法律合规性：根据中国《药品管理法》和《医疗机构药品监督管理办法》，医院原则上不得使用患者自带药品，除非经医院审核符合紧急救治等特殊条件。
- 风险规避：即使签署免责声明，医院仍需对药品进行基本查验（如外观、批号），并在病历中详细记录患者坚持使用自带药品的情况。
- 特殊情况：如罕见病、特殊治疗需求等，需由主治医师提出申请并经医院药事委员会批准。
建议在实际操作中严格遵循医院制度和当地卫生行政部门的规定。
