智能核保通过后仍存在拒赔风险,主要分为以下几种情况:
一、投保时未如实告知
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健康告知遗漏
若投保时未如实告知保险公司关于职业、既往病症等重要信息,即使智能核保通过,后续理赔仍可能因未如实告知被拒赔。
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职业与健康信息不实
职业信息虚假或健康状况与申报不符,可能导致合同解除或拒赔。
二、理赔时不符合合同约定
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既往症未告知
若投保前已患疾病但未在健康告知中申报,后续因该疾病申请理赔时,保险公司有权拒赔。
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免责条款适用
事故属于免责范围(如交通肇事逃逸、战争等)或医疗费用超出保额,保险公司不承担赔偿责任。
三、智能核保本身的局限性
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健康评估不全面
智能核保依赖预设的健康问题,若投保人对疾病分类或严重程度判断错误,可能导致后续理赔失败。
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不记名核保风险
若后续理赔中发现医保卡外借、长期服用慢性病药物等违规行为,保险公司可能以“拒保”形式终止赔付。
四、操作与合同条款
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投保操作失误
如因系统错误或人为失误导致核保通过,但实际投保时未满足条件,仍可能被拒赔。
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合同解除条款
若核保通过后投保人取消投保或变更投保人信息,后续理赔可能被拒。
建议
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仔细阅读条款 :理解健康告知、免责条款等关键内容,避免遗漏。
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如实申报 :投保前应全面评估自身健康状况,避免因既往症影响未来理赔。
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专业咨询 :对疾病分类、保险责任有疑问时,及时咨询专业人士。
(综合来源:慧择保险网、律图、深蓝保问答等)