丽江市医保门诊报销比例依据参保人员身份和医疗机构等级有所不同,具体如下:
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城乡居民医保
- 普通门诊:在实施药品耗材零加成的二级以下(不含二级)定点医疗机构,如县区人民医院、中医院,乡镇卫生院,村卫生室等,政策范围内费用统筹支付比例为50%;二级及二级以上(县域内三级如祥云县人民医院参照二级)定点医疗机构为25%。统筹基金年度最高支付限额为400元(含达不到慢性病备案标准的高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障)。
- 门诊特殊病慢性病:居民医保门诊特殊病中,尿毒症和重性精神病不设起付标准,报销比例为90%,其他特殊病门诊费用起付标准为1200元,报销比例为70%。居民医保慢性病门诊费用不设起付标准,报销比例为60%,单一病种的居民医保最高支付限额各有不同,例如冠心病1800元、慢性心力衰竭1200元等。
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职工医保
- 普通门诊:在一个自然年度内,参保人员普通门诊就诊每次结算,政策范围内费用统筹基金起付标准为一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、社区卫生服务站等)30元,二级定点医疗机构60元,三级定点医疗机构90元。在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构60%,二级定点医疗机构55%,三级定点医疗机构50%;退休人员为一级及以下定点医疗机构65%,二级定点医疗机构60%,三级定点医疗机构55%。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元,与住院年度最高支付限额分别计算。
- 门诊慢性病:政策范围内费用统筹基金起付标准为300元,与住院起付标准分别计算;统筹基金支付比例为80%;单病种统筹基金支付限额为3000元,每增加一个病种可增加1000元;统筹基金年度最高支付限额增加总额不超过5000元,与住院年度最高支付限额分别计算。
- 门诊特殊病:政策范围内费用统筹基金起付标准为800元,与住院起付标准分别计算,统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行;统筹基金支付限额与年度住院最高支付限额合并计算。慢性肾功能衰竭和重性精神病门诊特殊病费用不设起付标准,政策范围内报销比例为90%。
丽江市医保门诊报销比例因参保人员身份和医疗机构等级而异。城乡居民医保和职工医保在普通门诊、门诊特殊病慢性病方面均设有不同的报销比例和起付标准。