医院医保日常工作检查内容丰富且繁杂，涵盖管理制度、医疗服务行为、医药费用、医保结算数据、药品及医用耗材管理、信息系统安全等多个关键领域，以下为您详细介绍：
- 管理制度检查：
- 医保政策执行依据：查看医院是否依据《医疗保障基金使用监督管理条例》开展医保管理工作，是否建立健全内部医保管理制度，包括医保基金使用监督管理实施办法、医保工作考核评价体系等，明确各职能部门在医保监管中的角色定位与职责分工，提高医保基金使用的合规性、透明性和高效性。例如，天津中医药大学第一附属医院制定了《医保基金使用监督管理实施办法》，围绕监督管理职责、方式、内容及措施等方面，建立协同监管模式，切实提升了医保基金管理水平。
- 医保结算数据上传规范：检查医院是否按照规定准确、及时、完整地上传医保结算数据，数据格式是否符合医保部门要求，有无漏传、错传、篡改数据等情况。如数据中患者基本信息（姓名、身份证号、医保卡号等）、诊疗项目、药品使用、费用明细等应与实际就医情况一致。
- 自查自纠工作落实：确认医院是否定期开展本单位医疗保障基金规范使用情况检查，是否对照国家、省医保局下发的《问题清单》开展全面自查自纠，并留存自查记录及整改报告。例如，2024 年福建省要求定点医疗机构针对国家、省医保局发布的问题清单开展自查自纠，确保既往违规问题 “清零”。
- 内部管理潜在问题排查：审视医院是否存在其他影响医保基金规范使用的内部管理问题，如医保岗位设置合理性、人员配备充足性、医保培训开展情况、医保投诉处理机制有效性等。
- 医疗服务行为检查：
- 重点领域违规行为核查：
- 聚焦既往重点领域：骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等为既往医保检查重点领域，检查医院在这些领域是否存在过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等违规行为。例如，查看康复理疗项目是否存在不按规范频次进行治疗却按高频次收费，心血管内科检查项目是否存在不必要的重复检查等情况。
- 关注新重点领域：重症医学、麻醉、肺部肿瘤等为国家医保检查新领域，依据国家检查指南，重点查处是否存在虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保问题。如检查肺部肿瘤患者就医资料，核实诊疗过程真实性，排查有无虚构病情套取医保基金现象；调查药品流向，防止医保药品流入非法渠道倒卖。
- 违规问题整改情况复查：针对医院既往医保检查中发现的违规问题，检查是否已整改到位，是否建立长效机制防止问题反弹。如之前发现某医院存在分解收费问题，此次检查需确认该问题是否已纠正，相关收费流程是否已优化，财务及医保结算系统是否已调整完善。
- 新违规问题监测：关注医院是否出现其他高发频发的违规问题，如诱导、协助他人冒名或者虚假就医，提供虚假证明材料，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金等行为。例如，通过比对患者就医时间、地点、病情等信息，排查有无冒名就医情况；检查病历书写规范及完整性，防止篡改病历骗取医保基金。
- 重点领域违规行为核查：
- 医药费用检查：
- 收费合规性审查：审查医院收费项目是否符合医保政策规定及物价部门收费标准，有无自立收费项目、自定收费标准、分解收费项目、重复收费等问题。例如，检查床位费、护理费等是否按照规定标准收取，手术项目收费是否存在将一个完整手术分解为多个小项目重复收费现象。
- 医保支付范围核实：核实医院将医药费用纳入医保基金结算的范围是否准确，有无将不属于医保基金支付范围的费用（如美容整形、康复保健等非疾病治疗项目费用）纳入医保报销，或超医保限定支付范围用药、诊疗等情况。例如，某些医保药品有特定适应症限制，需检查使用该药品的患者是否符合相应适应症方可纳入医保支付。
- 费用合理性评估：评估医院医药费用增长是否合理，与同级别、同类型医院相比，各项费用指标（如人均住院费用、人均门诊费用、药占比、耗材占比等）是否处于正常范围，有无异常增长情况。若某医院药占比过高，可能存在不合理用药问题，需进一步深入检查药品使用明细及处方合理性。
- 医保结算数据检查：
- 数据真实性验证：验证医保结算数据与医院实际医疗服务记录的一致性，包括患者就医信息、诊疗项目、药品使用、费用明细等数据是否真实可靠，有无虚构医疗服务项目或篡改数据套取医保基金的情况。可通过调阅医院 HIS 系统（医院信息管理系统）数据与医保结算系统数据进行比对核查。
- 数据准确性审核：审核医保结算数据的准确性，如费用计算是否正确、医保报销比例是否按政策执行、各项费用分类及编码是否准确等。例如，核对医保报销金额计算公式是否正确，诊疗项目及药品编码是否与医保目录编码一致，避免因编码错误导致医保基金误支付。
- 数据完整性检查：检查医保结算数据的完整性，确保所有应上传的医疗服务信息和费用数据均已完整上传至医保部门，无遗漏或缺失情况。如住院患者的入院记录、出院小结、医嘱单、检查检验报告等相关医疗文书信息应完整关联至医保结算数据中。
- 药品及医用耗材管理检查：
- 药品与耗材采购渠道：检查医院药品、医用耗材的采购渠道是否正规，是否从合法的供应商处采购，有无采购和使用假冒伪劣药品、耗材的情况。查看采购发票、随货同行单、入库验收记录等资料，核实采购渠道的合法性与合规性。
- 进销存管理核查：核查医院药品、医用耗材的 “进、销、存” 管理情况，账目是否清晰准确，库存数量与实际盘点是否相符，有无串换药品、耗材（将医保目录外药品、耗材串换成目录内进行医保结算）或虚假入库、出库等问题。例如，通过实地盘点药品库存，与库存管理系统数据及财务账目数据进行比对，排查串换药品行为；检查耗材使用记录，防止将高值耗材重复计费或串换为低值耗材进行医保结算。
- 医保目录执行情况：检查医院是否严格执行医保药品、医用耗材目录，优先配备使用医保目录内药品、耗材，控制患者自费比例。对于医保目录内有多种选择的药品、耗材，在质量标准相同的情况下，是否优先选择疗效好、价格较低的品种，有无违规使用医保目录外药品、耗材且未履行告知患者义务的情况。例如，查看医院药品采购计划及库存清单，评估医保目录内药品的配备率；检查病历中患者使用自费药品、耗材的知情同意书签署情况。
- 信息系统安全检查：
- 系统权限管理审查：审查医院医保信息系统的用户权限设置是否合理，是否遵循最小授权原则，不同岗位人员权限是否与其工作职责相匹配，有无未经授权人员访问医保信息系统或越权操作的情况。例如，医保结算操作人员仅具备结算相关功能权限，不应拥有修改系统基础数据的权限；医生账号仅能查看和操作本科室患者相关医保信息，不能随意访问其他科室患者数据。
- 数据安全保障措施检查：检查医院是否采取有效措施保障医保数据安全，包括数据备份与恢复机制、数据加密传输、防病毒攻击、防网络入侵等安全防护措施是否到位。例如，查看医院数据备份记录，确认数据备份频率及存储安全性；检查网络安全设备（防火墙、入侵检测系统等）运行状态，评估其对医保信息系统的防护能力。
- 信息系统稳定性评估：评估医院医保信息系统的稳定性，是否经常出现故障影响医保结算业务正常开展，系统升级、维护是否按规定提前向医保部门报备，并确保在升级、维护期间患者医保待遇不受影响。例如，统计医院医保信息系统近一段时间内的故障次数及故障持续时间，了解系统升级、维护计划及执行情况，检查是否因系统问题导致患者医保结算延误或错误。
