2025年医保科工作计划和目标主要围绕基金安全、体系完善、服务优化及监管强化展开，具体包括以下八个方面：
一、强化医保基金运行管理
- 严格收支平衡管理：坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，防范基金当期赤字，确保应收尽收、应付尽付。
- 全流程风险防控：加强基金预算和预警机制，推进业财一体化系统应用，定期开展风险评估和清算工作。
二、健全多层次医疗保障体系
- 基础保障强化：完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障梯次减负功能，落实职工大病保险全省统筹。
- 补充保障协同发展：支持商业健康保险与基本医保差异化发展，探索慈善互助、普惠型商保等补充保障形式。
三、深化医保支付机制改革
- DRG/DIP支付落地：推动2.0版分组方案实施，优化特例单议、预付金等配套机制，探索医保与医药机构即时结算。
- 创新药械支付支持：探索创新药多元支付机制，推动商保与医保同步结算，鼓励商保资金投入药械研发。
四、推进医药价格改革与集采
- 价格动态调整：落实医疗服务价格改革政策，规范全国药品挂网规则，加强医疗服务项目成本监测。
- 集采常态化：开展国家及地方药品耗材集采，推动中选产品优先使用，扩大集采覆盖范围至基层和零售终端。
五、构建长期护理保险制度
- 制度顶层设计：完善长期护理保险配套政策，鼓励商保机构开发相关产品，扩大试点范围。
- 服务能力提升：优化护理服务流程，探索跨省共济和直接结算，强化护理机构协议管理。
六、优化参保服务与信息化建设
- 精准扩面提效：通过数据共享锁定未参保人群，加强新生儿、灵活就业人员等重点群体参保宣传。
- 数字化赋能：推进全国统一医保信息平台应用，实现医保电子凭证全流程覆盖，强化大数据监管和智能审核。
七、加强基金监管与合规性
- 全覆盖检查：开展定点医药机构自查自纠、“双随机”检查及日常巡查，严查违法违规行为。
- 社会共治：聘任社会监督员，推广药品追溯码应用，完善欺诈骗保举报奖励机制。
八、提升医保经办服务质量
- 简化服务流程：优化异地就医备案和结算流程，推广“互联网+医保”服务模式，设立医保服务专窗。
- 基层服务下沉：完善镇村两级医保公共服务站点，加强政策宣传和经办人员培训。
以上计划通过政策协同、技术赋能与监管强化，旨在实现医保基金可持续运行、保障水平稳步提升及服务效率优化，最终构建更加公平、高效、安全的医疗保障体系。
