市医保报销范围主要涵盖药品、诊疗项目和医疗服务设施三大类,具体细则如下:
一、药品报销范围
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甲类药品
全额纳入报销范围,按医保目录执行。
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乙类药品
需个人先行自付10%-30%,剩余部分纳入报销。
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丙类药品
属于自费药品(如保健类、进口药等),医保不予报销。
二、诊疗项目报销范围
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基础项目
包括检查(如B超、心电图)、化验、治疗、手术、床位费、康复理疗费、换药指导等。
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特殊病种门诊
恶性肿瘤放化疗、肾透析等6种门诊特殊病种,以及门诊慢性病8种,起付线400元,报销比例65%,年度限额40万元。
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大额医疗费用
门诊费用超过1000元按1000元起报,二级医院30%、三级医院20%报销,每次检查/手术限额50元,处方药限额200元。
三、医疗服务设施报销范围
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定点医疗机构
必须是经医保部门认定的定点医院,包括住院、手术、特殊病种治疗等。
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基层医疗机构优惠
高血压、糖尿病等“两病”患者在乡镇卫生院等基层医疗机构就诊,报销比例65%,年度支付限额300元。
四、其他注意事项
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自费项目
诊疗项目目录外的项目(如美容、整容、部分药品)、门诊手术(如牙科修复)及1000元以上的检查通常需自费。
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报销流程
需通过医保定点机构直接结算,保留门诊单据作为报销凭证。
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年度限额
门诊特殊病种、门诊慢特病及“两病”门诊用药有年度累计支付限额,超过部分进入大病保险报销。
以上政策综合了全国及地方性规定,具体执行以参保地最新医保目录为准。