医保65号文件是指国家医保局和社会保障部发布的一项关于医保药品目录调整的通知。以下是对该文件的详细介绍和分析。
文件背景
文件发布背景
国家医保局会同人力资源社会保障部于2019年开展了医保药品目录准入谈判，共有97个药品谈判成功并确定了支付标准，文件编号为医保发〔2019〕65号。
此次谈判的背景是为了贯彻落实党中央、国务院的决策部署，通过谈判降低药品价格，提高药品的可及性和保障水平，确保广大参保患者的利益。
文件发布时间
文件发布时间为2019年11月29日。
文件内容
谈判药品纳入目录
文件要求各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局和人社厅将谈判成功的97个药品纳入本省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围，并与常规准入药品于2020年1月1日起同步实施。
全国统一支付标准
本次谈判确定的97个药品全国统一的支付标准包括了基金和参保人员共同支付的全部费用，基金和参保人员分担比例由各统筹地区确定。这一措施确保了药品在全国范围内的支付标准一致，避免了地区间的差异，有助于提高药品的可及性和患者的满意度。
供应保障和使用管理
文件要求各省药品集中采购机构在2019年12月底前将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网，并采取措施保障谈判药品的供应和合理使用。
加强对药品供应和使用的管理，确保药品能够及时、有效地供应给患者，防止药品短缺或滥用，保障医保基金的稳定运行。
文件目的
提高药品保障水平
通过谈判降低药品价格，提高药品的可及性和保障水平，确保广大参保患者的利益。这一目的旨在通过政策手段，提高患者的用药可及性，减轻患者的经济负担，提升患者的医疗服务质量。
规范药品使用
严格执行谈判药品限定支付范围，加强使用管理，对费用高、用量大的药品进行重点监控和分析，确保基金安全。通过规范药品的使用和管理，防止药品滥用和浪费，保障医保基金的合理使用，确保医保制度的可持续发展。
促进药品产业发展
通过谈判，鼓励药品企业进行创新，推动药品产业的健康发展。这一目的不仅是为了保障患者的用药需求，也是为了促进药品产业的健康发展，通过市场竞争和价格机制，推动药品质量的提升和创新。
医保65号文件通过将97个药品纳入医保目录、制定全国统一支付标准、加强药品供应和使用管理，旨在提高药品保障水平，规范药品使用，促进药品产业发展，确保广大参保患者的利益。该文件的实施对于提高医疗服务质量、保障医保基金的稳定运行具有重要意义。
医保65号文件的具体内容和实施细则是什么？
医保65号文件可能指两个不同的文件，一个是2019年由国家医保局发布的《国家医保局人力资源社会保障部关于将2019年谈判药品纳入〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉乙类范围的通知》（医保发〔2019〕65号），另一个是2019年由宜宾市医疗保障局发布的《宜宾市医疗保障局关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（宜医保办发〔2019〕65号）。以下是这两个文件的具体内容和实施细则：
国家医保局65号文件（医保发〔2019〕65号）
发布时间：2019年11月29日
主要内容：
- 及时将谈判药品纳入基金支付范围：要求各省（区、市）医疗保障和人力资源社会保障部门将97个谈判成功的药品纳入本省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付范围，并与常规准入药品于2020年1月1日起同步实施。
- 执行全国统一的支付标准：确定了97个药品的全国统一支付标准，基金和参保人员分担比例由各统筹地区确定。
- 加强供应保障和使用管理：要求各地采取措施保障谈判药品的供应和合理使用，严格执行限定支付范围，加强使用管理。
宜宾市医疗保障局65号文件（宜医保办发〔2019〕65号）
发布时间：2019年8月22日
主要内容：
- 规范分类管理：
- 将37种国家谈判药品和7个高值药品纳入单行支付管理。
- 将36种谈判药品中的16个药品纳入乙类药品管理。
- 完善支付政策：
- 从2019年9月1日起，将37个单行支付药品纳入基本医疗保险和生育保险支付范围，参保职工先自费15%，参保居民先自费20%，剩余费用按住院医疗费用报销政策支付。
- 参保人员门诊治疗使用37个单行支付药品的，参保职工先自费10%，参保居民先自费20%，剩余费用基本医疗保险基金按75%的比例支付。
- 37种国家谈判药品和7个高值药品的个人先行自费费用不纳入职工补充医疗保险和城乡居民大病保险报销。
- 从2020年1月1日起，参保人员门诊支付的单行支付药品费用年度累计不超过10万元。
- 完善经办服务：
- 对37个单行支付药品和7个高值药品实行五定管理，即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。
- 参保人员异地联网住院结算按国家异地就医政策执行。
- 强化工作措施：
- 医疗机构使用谈判药品和高值药品所发生的费用，实行单独核算管理。
- 医疗保险经办机构和定点医药机构要及时做好医保信息系统药品目录编码及系统维护相关工作。
- 市、县（区）医保部门要加强对定点医疗机构和供药机构的监督管理。
医保65号文件对医保报销政策有哪些重要调整？
2025年的医保报销政策在多个方面进行了重要调整，以下是一些关键点：
城镇职工医保报销政策调整
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住院支付标准：
- 多次住院的起付标准调整：第一次和第二次住院由个人负担起付标准，第三次及以上由统筹基金按规定支付。
- 转外就医的手续简化：在统筹地区内定点医疗机构住院无需办理转院手续，跨统筹地区就医需办理转院审批备案手续。
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门诊统筹支付标准：
- 单次就诊费用不达起付标准的，按实际发生医保范围内费用计入300元年度起付线；已达当次起付标准的，按当次起付标准计入300元年度起付线。
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门诊慢特病支付标准：
- 每增加一个病种，年度支付限额增加2000元。
城乡居民医保报销政策调整
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住院支付标准：
- 年度内第二次及以后住院起付标准降低50%。
- 孕期因妊娠合并症等发生的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围。
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门诊统筹支付标准：
- “双通道”药品支付比例：省内及备案跨省异地长期居住待遇相同，首批6个特效药支付70%，其他药品支付60%。
- 中医适宜技术支付比例：只限省内支付60%。
其他地区政策调整
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梅州市：
- 一级乡镇中心卫生院门诊报销调整为月限额最高50元，年限额最高300元，住院起付标准为200元，报销比例由95%调整为90%。
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呼和浩特市：
- 门诊报销政策细化，不同级别定点医疗机构的起付线和报销比例有所不同，年度最高支付限额为2400元。
- 新增154种门诊特殊用药，覆盖多发性硬化、强直性脊柱炎等需长期治疗的疾病。
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玉溪市：
- 实行分级诊疗差异化报销政策，不同级别医疗机构的报销比例和起付线有所不同。
- 异地就医需先备案后就医结算。
医保65号文件对患者和医疗机构有哪些影响？
医保65号文件对患者和医疗机构都产生了重要影响，具体如下：
对患者的影响
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保障长期住院患者的权益：
- 文件明确规定，不得以医保部门限定住院时间和金额为借口推诿病人、分解住院、降低服务质量。这为长期住院患者提供了保障，确保他们能够得到连续和稳定的医疗服务。
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提供额外补偿：
- 对需长期住院的康复类、精神类住院患者，以及恶性肿瘤晚期姑息治疗（安宁疗护）患者等，医保每季度按住院时间分类对医疗机构额外结算补偿50%-80%。这减轻了患者的经济负担，促进了医疗机构对长期住院患者的收治。
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增强患者满意度评价：
- 患者可在出院7日内通过“南京医保”微信公众号对本次住院的医保、医院、医生共20个维度进行满意度评价。这有助于提升医疗服务质量，确保患者权益得到保障。
对医疗机构的影响
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规范医疗行为：
- 文件严格禁止推诿病人、分解住院等违规行为，并建立了“出院再住院”投诉快速处理机制和举报奖励机制。违规行为一经查实，将在医院进行医保结算时做扣罚处理，促使医疗机构规范医疗行为。
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促进分级诊疗和转科转院管理：
- 文件支持三级医疗机构按“三确定”原则下转到医联体（医共体）内的下级医疗机构进行康复治疗，并在年终考核时给予加分。同时，建立了平级医院之间的病人互转备案制度，防止分解住院和医保基金浪费。
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赋予医疗机构自我调节权：
- 允许三甲、三级医疗机构从DRG级别系数调节资金中提取一定比例，用于调剂保障确需住院大于15天病例的结算超支费用。这增强了医疗机构在医保结算中的自主性和灵活性。
