医保就医流程及制度政策公示（2025年最新版）

一、就医流程

‌1. 门诊流程‌

• ‌持卡/扫码就诊‌：在定点医疗机构挂号时主动出示医保卡或电子凭证，系统自动完成身份核验与报销结算，个人仅需支付自付部分‌。
• ‌未带卡处理‌：需先垫付全部费用，保留门诊发票、费用清单、病历等材料，1个月内到参保地医保窗口办理手工报销‌。
• ‌起付线累计‌：每次门诊结算需扣除起付线（如40元/次），同一天同一医疗机构多次就诊仅扣一次，乡镇卫生院及社区服务中心免起付线‌。

‌2. 住院流程‌

• ‌登记与结算‌：入院时通过人工窗口或自助设备完成医保登记；出院时出示医保卡或电子凭证，系统自动扣除统筹支付部分，个人支付自费金额‌。
• ‌急诊与转诊‌：非定点医院急诊需5日内向医保中心提交急诊病历等材料申请认定，通过后可报销；转诊需由首诊医院开具转诊单，否则可能降低报销比例‌。

二、制度政策要点

‌1. 覆盖范围‌

• ‌可报销项目‌：符合《基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》的甲类、乙类药品及医疗服务，急诊抢救费用等‌。
• ‌不报销情形‌：工伤保险支付费用、第三方责任事故医疗费用、公共卫生服务项目等‌。

‌2. 报销规则‌

• ‌比例与限额‌：职工医保与居民医保报销比例不同（如职工门诊70-90%，居民门诊45%），年度封顶线一般为20万-50万‌。
• ‌起付标准‌：住院费用需先扣除起付线（如三级医院1000元），超过部分按比例报销‌。

‌3. 异地就医‌

• ‌备案要求‌：跨省就医需提前通过“国家医保服务平台”APP或参保地医保局备案，开通异地联网结算权限‌。
• ‌结算方式‌：备案后可直接刷卡/扫码结算，执行就医地目录、参保地报销比例；未备案需先垫付再回参保地报销‌。

‌4. 自费项目管理‌

• ‌知情同意‌：使用自费药品、高值耗材需提前签署《自费同意书》，特困人员原则上不得使用自费项目‌。
• ‌处方限量‌：急性病处方限3天量，慢性病限7天量；出院带药金额不超过200元且与本次住院病情相关‌。

三、特殊情形处理

• ‌生育费用‌：生育保险单独结算，需提交生育服务单等材料，参保满1年且符合政策者可报销产检及分娩费用‌。
• ‌门诊慢特病‌：糖尿病、癌症等病种需提前备案，门诊治疗可享受住院报销比例，年度限额专病专用‌。

以上内容依据现行政策整理，具体操作以参保地医保局最新规定为准。