医保局通过窗口查询、网上查询系统、飞行检查等手段查医保违规。窗口查询需携带有效证件；网上查询可登录社保网站；飞行检查则采用“四不两直”方式，直接赴现场检查。

医保局在查处医保违规方面，采取多种手段以确保医保基金的安全和合规使用，具体方法包括但不限于以下方面：

1. 窗口查询：

   • 参保人可以携带本人的有效证件（如身份证、医保卡等）直接到社保机构的窗口进行查询。
   • 在窗口，可以向工作人员说明查询医保违规的目的，并提供必要的个人信息以便核实身份。
   • 工作人员会协助查询是否存在医保违规行为，包括查阅相关记录、核对信息等。

2. 网上查询系统：

   • 参保人可以登录当地的社会劳动保障网，或特定的医保服务平台（如“湘医保服务平台”）。
   • 在登录界面输入身份证号码等个人信息进行登录后查询。
   • 在网上查询系统中，可以查看个人的医保缴费记录、报销记录等，以分析是否存在医保违规行为。

3. 飞行检查：

   • 医保局会定期对定点医药机构进行飞行检查，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场。
   • 通过飞行检查，可以直接发现定点医药机构在医保基金使用方面是否存在违规行为。
   • 飞行检查的范围会不断扩大，从医疗机构向零售药店延伸，检查领域也会持续细化。

4. 举报处理：

   • 医保局会接受社会机构和群众的举报，对涉嫌医保违规行为进行调查处理。
   • 举报渠道包括医保局微信公众号、举报电话、邮箱等。
   • 对举报的医保违规行为，医保局会进行调查核实，并根据情况给予相应的处罚。

5. 自查自纠：

   • 医保局会组织定点医药机构开展自查自纠工作，要求其对医保基金使用情况进行全面排查。
   • 自查自纠的结果需要上报医保局，医保局会根据上报情况进行抽查复查。
   • 对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，医保局会依法依规从重处理。

6. 处理流程：

   • 医保违规处理流程通常包含立案、调查取证、审理、处罚等环节。
   • 立案环节通过日常巡查、投诉举报、专项检查等途径发现医保基金违法违规行为。
   • 调查取证环节对违规行为进行调查，收集相关证据材料。
   • 审理环节对调查取证的结果进行审理，确定违规行为的事实和性质。
   • 处罚环节根据审理结果对违规行为进行处罚，包括罚款、追回医保基金、暂停或取消医保定点资格等。

重要细节：

• 在窗口查询和网上查询过程中，个人信息的安全和隐私保护至关重要，医保局会采取必要的措施确保信息安全。
• 飞行检查具有突击性、灵活性和高效性等特点，能够及时发现和处理医保违规行为，保障医保基金的安全和合规使用。
• 举报处理是医保局查处医保违规的重要手段之一，鼓励社会机构和群众积极参与举报工作，共同维护医保基金的安全和合规使用。

医保违规检查方式及案例

医保违规情形及法规依据