医院医保工作机构设置及人员配置的核心在于建立多层次、专业化的管理体系，确保医保政策高效执行与基金合理使用。关键亮点包括：医保管理委员会统筹决策、专职科室（如医保办）负责日常运营、临床科室设专员落实政策，以及财务/信息等部门协同支持。
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组织架构分层设计
医院通常设立三级管理架构：- 决策层：由院长、分管副院长及主要科室负责人组成医保管理委员会，制定制度、监督考核并协调重大问题。
- 执行层：医保办（或医保科）作为专职部门，配置审核员、结算员等岗位，负责政策宣传、费用审核及数据统计分析。100张床位以上的医院需独立设置医保办，并配备专职人员。
- 实施层：临床科室设医保专员（可由护士长兼任），监督合理诊疗、病历规范及费用控制，确保政策落地。
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人员配置专业化
- 专职人员要求：医保办需具备医保政策、医疗、财务等复合知识背景，三级医院建议按床位比例配置，如1名专职人员对应100-200张床位。
- 临床科室专员：每个科室至少1名，负责日常医保事务，需熟悉本科室业务及医保规则。
- 跨部门协作：财务部负责基金结算与对账，信息科保障系统安全与数据备份，形成全流程管理闭环。
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职责与考核机制
- 医保办：政策培训、费用审核、智能审核反馈及政府对接，定期生成运行报告。
- 临床科室：落实合理检查/用药，完善自费项目告知，避免分解住院或高编病例等违规行为。
- 动态考核：采用百分制纳入绩效，对违规行为扣罚绩效，优秀案例给予奖励。
提示：医院需根据规模灵活调整架构，强化部门协同与数据互通，同时定期培训提升全员医保政策执行力，以应对DRG支付等改革需求。
