医院医保费用控制方案需综合考虑政策合规、成本优化、服务质量等多方面因素，通过制度建设和流程优化实现医保基金的可持续性。以下是具体方案框架及关键措施：

一、组织架构与责任分工

1. 建立多部门联动机制

   成立由临床科室、医务科、质控科、药剂科、设备科、财务科、医保办等多部门组成的医疗费用控制委员会，明确职责分工，形成协同管理机制。

2. 强化医保办核心作用

   医保办负责医保政策解读、费用审核、支付方式管理及风险预警，定期组织医保业务培训。

二、规范医疗服务行为

1. 推行诊疗规范

   严格遵循《临床诊疗指南》，实施因病施治，避免过度诊疗和重复检查。例如，坚持先甲类后乙类药品使用原则，优先选择国产低成本的常释剂型。

2. 控制用药与耗材

   • 药品使用遵循先口服制剂后注射剂型、先常释后缓控释的优先级；

   • 通过集中采购、谈判采购降低药品成本，建立用药监测机制，严查超量/超限/重复用药。

三、医保支付方式改革

1. 转变支付模式

   从按项目支付转向按病种/病例支付，强化对医疗结果的监管，抑制医院为获取更多报销而过度医疗。

2. 实施总额控制

   将年度医保基金总额与医疗机构实际支出挂钩，设定合理增长上限，引导医院主动控制费用。

四、信息化与风险管理

1. 建立费用监测系统

   通过信息化手段实时监控药品、检查、住院等费用支出，定期生成分析报告，辅助决策。

2. 强化风险预警与控制

   预测医保风险，建立风险预警机制，对异常费用及时核查处理，降低违规操作风险。

五、药品与供应链管理

1. 药品价格监管

   通过集中采购、谈判降低药品价格，严查药价虚高现象，建立药品使用评价体系。

2. 规范采购流程

   优先选择集中采购中标的药品和医用耗材，建立供应商评估机制，降低采购成本。

六、绩效考核与激励机制

1. 完善绩效考核体系

   将医保费用控制指标纳入医院绩效考核，与医务人员薪酬、职称晋升挂钩，激励控费行为。

2. 设立专项奖励基金

   对在医保控费中表现突出的科室和个人给予奖励，形成正向激励机制。

七、法律合规与责任追究

1. 明确责任分工

   依据《社会保险法》等法律法规，落实医保基金使用主体责任，建立责任追究制度。

2. 严查违规行为

   对超量用药、分解住院、不合理收费等违规行为进行严肃处理，保障参保人员权益。

通过以上措施，医院可在保障医疗服务质量的前提下，有效控制医保费用，实现医保基金的合理使用和可持续发展。