医保封顶线是医保基金对参保人员医疗费用的年度最高支付限额，超过该限额的部分需由个人或商业保险承担。具体计算和规则如下：

一、封顶线的定义与作用

1. 年度最高支付限额

   封顶线是医保基金在年度内对门诊或住院费用累计支付的最高额度，超过部分需自费。

2. 不可结转性

   封顶线不结转至下一医保年度，每年重新计算。

二、封顶线的计算方式

1. 公式

   报销金额 =（费用总额 - 起付线 - 自费 - 个人首先自付）× 报销比例

   最终报销金额不得超过封顶线。

2. 示例

   假设张大爷某年合规医疗费用为5800元，封顶线为6000元：

   • 起付线：5000元（二级医院）

   • 自费部分：10% × 200元（乙类药费）= 20元

   • 可报销金额 =（5800 - 5000 - 20）× 90% = 702元

   由于702元 < 6000元封顶线，张大爷实际报销702元。

三、不同医保类型的封顶线标准

1. 职工医保

   • 年度门诊报销上限：20000元（部分地区可能更高）

   • 住院年度报销上限：30万元

   • 门诊起付线：在职人员1800元，退休人员1300元

2. 居民医保

   • 年度门诊报销上限：3000元

   • 住院年度报销上限：20万元

   • 门诊起付线：一级医院100元，二级及以上医院300元

3. 特殊病种报销

   部分城市对重大疾病实行分段报销，例如：

   • 自付超过上年度城镇居民人均可支配收入5万元以下部分，报销比例50%起；

   • 超过5万元部分，报销比例60%起。

四、注意事项

1. 地区差异

   封顶线标准因地区政策不同而有所差异，建议参保人咨询当地医保部门。

2. 封顶线与自费线的区别

   自费线是医保目录外医疗费用的起付标准，与封顶线（医保目录内）需区分。

3. 大病保险的补充作用

   若医疗费用超过封顶线，可通过大病保险报销剩余部分，但需符合大病保险的报销条件。

通过以上规则，医保封顶线既保障了参保人员的基本医疗需求，又避免了医保基金的无限制支出。