关于医保问题的书面检查内容,综合多个权威来源的信息,可归纳为以下核心方面:
一、医保政策执行情况
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目录管理合规性
检查是否严格遵循医保药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围,是否存在超范围用药、诊疗或收费行为。
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参保人员管理
核对参保人员登记、分类及基本信息维护的准确性,包括身份证号、姓名、联系方式等。
二、医疗服务行为规范
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诊疗行为合理性
审查是否存在过度检查、过度治疗、分解住院、挂床住院等违规行为,评估诊疗活动是否与临床诊断相符。
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病历书写规范
检查病程记录是否及时、完整,医嘱与病程记录是否一致,是否存在漏记或矛盾。
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用药管理合规性
核对药品使用是否与诊断相符,是否超量、禁忌症用药,西药与中成药是否合理联用。
三、医保费用结算情况
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计费准确性
检查是否存在多计费、少计费、重复收费等问题,核对费用明细与诊疗项目是否匹配。
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结算流程规范性
审查医保费用结算流程是否合规,是否存在虚报、冒领、套取基金的行为。
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自费项目管理
核对自费药品、诊疗项目是否单独收费并签字,确保患者知情同意。
四、医保信息管理情况
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信息系统安全性
检查医保信息系统是否稳定运行,数据是否真实、完整,是否存在信息泄露风险。
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数据维护规范性
核对参保人员信息、诊疗记录、费用明细等数据的更新及时性和准确性。
五、其他重点内容
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费用监控与审计
定期开展医保费用专项审计,分析费用异常波动原因,及时发现并整改违规行为。
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患者满意度调查
通过问卷调查了解参保人员对医保服务的满意度,挖掘潜在问题并改进。
以上检查内容需结合医院实际情况制定详细自查方案,通过文件资料审查、现场检查、数据分析等多维度评估合规性,并针对发现的问题制定整改措施。