职工医保报销比例根据医疗机构等级、医疗费用额度及参保类型有所不同,具体规则如下:
一、门诊报销比例
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起付标准后报销比例
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一级医疗机构(含社区卫生服务机构) :在职人员85%,退休人员90%
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二级医疗机构 :在职人员65%,退休人员75%
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三级医疗机构 :在职人员55%,退休人员65%
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年度支付限额
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在职人员:3500元/年
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退休人员:4500元/年
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其他特殊情况
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定点零售药店门诊:参照一级医疗机构标准(在职85%,退休90%)
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转诊至其他定点医疗机构:按转出机构级别执行
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二、住院报销比例
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起付标准后报销比例
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一级医院 :200元起付,200-3万元部分按85%-90%报销
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二级医院 :400元起付,3万-4万元部分按87%-90%报销
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三级医院 :800元起付,3万-4万元部分按89%-90%报销
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大额医疗费用报销
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超过4万元部分:三级医院95%,职工个人3%
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退休人员大额医疗费用报销比例更高(如三级医院97%)
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三、其他注意事项
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起付线与封顶线
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起付线:低于金额自费,超过部分纳入报销范围
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封顶线:年度累计超过限额后,超出部分自费
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地区差异
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不同城市存在差异,例如惠州、杭州等地对社区卫生服务机构的报销比例更高
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三级医院报销比例普遍高于二级和一级医院
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职工缴费比例
- 单位缴费6%-12%,个人缴费2%
以上规则综合了全国大部分地区的政策,具体以参保地最新规定为准。