在上海,职工医保参保人需个人先支付500元门急诊起付线,超出的部分才能由医保统筹基金按比例报销。关键点包括:起付线标准固定、医院等级影响报销比例(一级医院报80%,三级报70%)、历年账户余额可抵扣自负费用。
- 起付线标准:在职职工每年门急诊需先自付500元,住院起付线为1500元。退休人员因退休时间不同,门急诊起付线为200元或300元。
- 报销比例差异:门急诊超过起付线后,一级医院统筹支付80%,二级75%,三级70%;住院超起付线部分统一报销85%(退休人员92%)。
- 历年账户使用:若当年账户余额不足,可用历年结余资金支付起付线和共付段费用,进一步减少现金支出。
- 费用累计规则:起付线按年度累计计算,同一年度内多次就医的合规费用可合并计算,直至达标。
提示:合理利用社区医院(一级)的高报销比例,并优先使用医保目录内药品,可最大化统筹支付效益。