职工医保住院费用报销流程及比例如下:
一、报销范围
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定点医疗机构 :需在医保定点医院(包括中医医院和A类医院)就医;
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合规费用 :仅限符合医保药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准的费用。
二、报销比例与起付标准
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起付标准
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首次住院:一级及以下400元、二级800元、三级1200元(省属医院1600元);
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再次住院:按首次标准降低100元(如二级600元、三级1100元)。
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支付比例
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在职人员 :
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三级医院:累计费用≤3万元按90%支付,>3万元按95%支付;
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其他等级医院:分段累进制,例如一级90%、二级90%、三级85%-90%;
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精神病住院:360天按30%支付;
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退休人员 :在在职比例基础上提高5个百分点(如三级医院95%)。
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年度支付限额
- 统筹基金年度最高支付限额为10万元,超过部分纳入大病保险支付范围。
三、报销流程
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住院时
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准备身份证、医保卡、出院证明、费用清单等材料;
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医院按医保政策分段结算自费与统筹基金部分。
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出院结算
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出院时医院直接结算合规费用,个人自付部分与统筹基金支付金额明确;
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预付款处理:已预付款可持预付款单到医保窗口报销。
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四、其他注意事项
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异地报销
- 需提前备案,异地就医报销流程较复杂,需提供异地居住证明等材料。
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特殊群体
- 五保户:住院不设起付线,按75%比例补助,民政部门补贴25%。
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费用审核
- 超出年度最高支付限额的部分需通过大病保险报销,比例90%。
以上政策综合了不同地区的实施细则,具体以参保地最新医保规定为准。