医保监管工作形式主要包括以下几种:
一、日常监管
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机构内部管理监督
营业机构负责人作为第一责任人,指定内控副行长或经理等人员担任尾箱监管人,履行日常收支核对、权限管理等职责。
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协议管理
通过医保协议规范定点医药机构行为,要求其建立内部管理制度,主动自查自纠违规问题,并配合医保部门的审核与监督检查。
二、专项检查
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飞行检查
采用不定期、突击式的检查方式,聚焦重点领域(如欺诈骗保、基金滥用等),通过部门联合执法、数据共享等技术手段,实现精准打击。
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交叉检查与穿透式检查
通过统筹市县两级医保部门力量,开展交叉检查,探索“点穴式”“穿透式”小规模飞行检查,强化案件线索通报和联合惩戒机制。
三、重点领域专项治理
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欺诈骗保打击
通过飞行检查、协议处理等方式,查实欺诈骗保机构并移交司法机关或监管部门,2024年全国追回基金275亿元,查实欺诈骗保机构2008家。
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药品安全监管
与药监局协作推进药品追溯码应用,打击假药、劣药及药品黑产业,维护用药安全。
四、技术支撑与数字化监管
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智能监管系统
推广将定点医药机构纳入医保智能监管系统,实现就医购药行为实时监测,提升监管效能。
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数据共享与风险预警
建立部门间数据共享机制,通过大数据分析识别异常交易,及时预警并处置风险。
五、社会监督与协同治理
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社会监督机制
邀请人大代表、政协委员、群众及媒体代表担任社会监督员,引入第三方力量参与监管。
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部门联动机制
与卫生健康、公安等部门建立联席会议制度,形成案件多查、联合惩戒的协同监管格局。
以上形式共同构成多层次、全方位的医保监管体系,旨在保障基金安全、维护参保权益。