通过系统实时拦截违规行为

医保智能监管中的“事前提醒”功能是医保基金监管体系中的重要环节，通过技术手段在医疗行为发生前进行风险预警，从而有效防范违规行为。以下是关于该功能的综合说明：

一、核心作用

1. 主动拦截违规行为

   在诊疗行为开始前，系统通过预设规则对医嘱、检查项目、用药范围等进行分析，实时拦截可能违反医保政策的行为，避免不合理医疗费用产生。

2. 规范医疗行为

   通过事前提醒，促使医疗机构和医务人员主动遵守医保规范，减少因政策不熟悉导致的违规风险，同时为科学诊治提供支持。

二、实现机制

1. 规则库与知识库支撑

   依赖全国统一的医保信息平台，系统内置法律法规、医保编码、医药学知识等“知识库”，以及23类审核规则“规则库”，为智能审核提供依据。

2. 多场景触发机制

   覆盖门诊挂号、住院登记、费用结算等全流程，通过“门诊/住院预结算”“购药划卡”等场景实时监测异常行为，如超量开药、重复收费等。

三、应用效果

1. 降低违规风险

   通过前置防控，2023年以来全国多地医保局实现违规行为拦截率提升30%以上，有效遏制了“明确违规”和“可疑违规”行为。

2. 提升监管效能

   实现从“事后追责”向“主动预防”转变，2024年多地医保局通过智能审核减少违规费用上传量30%-50%，同时降低人工审核成本20%以上。

四、技术保障

• 系统对接 ：医疗机构需通过统一接口与医保系统对接，确保数据实时传输与分析。

• 持续优化 ：医保部门定期更新“两库”，并根据本地实际情况调整规则，提升精准识别能力。

通过以上机制，医保智能监管的“事前提醒”功能已在全国范围内推广，成为保障医保基金安全、提升医疗服务质量的重要工具。