停止医保支付
医保医师12分制是一种规范医疗行为的监管机制，通过积分管理强化医保基金使用合规性。以下是关键要点：
一、基本规则
- 积分制结构
医保医师每年初始分值为12分，根据违规行为累计扣分，扣分周期为自然年度。扣分标准分为1分、2分、3分、6分、12分等级。
- 扣分触发条件
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基础违规 ：如不核实患者身份、病历记录不规范、拒收患者等，每次扣2分。
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严重违规 ：如虚假住院、骗取医保基金（编造病历、串换药品类型）、拒收参保病人等，每次扣4分或6分。
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累计扣分后果 ：
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扣满12分暂停医保支付资格1年，期间费用不予结算；
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连续两年累计扣分超过12分，终止医保服务资格。
二、违规行为示例
| 违规类型 | 扣分标准 | 处罚措施 |
|---|---|---|
| 不核实患者身份 | 每例扣2分 | 累计扣分达到12分暂停医保支付1年 |
| 挂床住院/分解住院 | 每例扣4分或6分 | 累计扣分达到12分暂停医保支付1年 |
| 虚假住院/骗取医保基金 | 每例扣12分 | 累计扣分达到12分终止医保服务资格 |
| 拒收参保病人住院 | 每例扣2分 | 累计扣分达到12分暂停医保支付1年 |
| 串换药品类型（如乙/丙类转为甲类） | 每例扣6分 | 累计扣分达到12分终止医保服务资格 |
三、管理机制
- 监督检查
医疗保障部门定期对医疗机构医保服务进行核查，包括病历真实性、费用合理性等。
- 奖惩措施
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积分清零 ：年度末未达12分，前6分需接受约谈整改；
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信用记录 ：违规行为纳入医保服务医师诚信档案，影响职业声誉。
四、实施效果
该制度通过“驾照式记分”强化医师责任意识，降低医保基金滥用风险，部分地区（如广西、北京、泉州）已试点实施并取得一定成效。
