**急性泌尿系感染（UTI）是一种常见的门诊疾病，主要表现为尿频、尿急、尿痛等症状，**其门诊病历的撰写需要详细记录患者的症状、体征、诊断过程及治疗方案，以确保患者得到及时有效的治疗。以下是急性泌尿系感染门诊病历的关键要点：
- 1.患者基本信息与主诉：病历首先应记录患者的姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息。主诉部分应详细描述患者的主要症状，例如“尿频、尿急、尿痛3天”，这有助于医生快速了解患者的主要问题。
- 2.现病史：症状描述：详细记录患者的具体症状，包括尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿等。症状持续时间：明确症状开始的时间及持续时间，例如“症状持续3天，逐渐加重”。伴随症状：记录是否有伴随症状，如发热、腰痛、恶心呕吐等，这些症状可能提示感染的严重程度或并发症。既往类似病史：询问患者是否有类似的泌尿系感染病史，以及既往的治疗方法和效果。
- 3.既往史与个人史：既往病史：记录患者是否有糖尿病、免疫功能低下、泌尿系统结石等可能增加感染风险的病史。个人史：包括患者的职业、生活习惯（如饮水习惯、卫生习惯）、性生活史等，这些因素可能与感染的发生有关。
- 4.体格检查：一般情况：记录患者的一般状况，如体温、脉搏、呼吸、血压等。腹部检查：检查是否有腹部压痛、肾区叩击痛等。泌尿系统专科检查：包括外阴检查、尿道口检查等，观察是否有红肿、分泌物等异常情况。
- 5.辅助检查：尿液分析：记录尿常规检查结果，如白细胞、亚硝酸盐、蛋白尿等，这些指标有助于确诊泌尿系感染。尿培养：如果怀疑复杂感染或治疗无效，可进行尿培养及药敏试验，以指导抗生素的选择。影像学检查：在必要时进行超声、CT等影像学检查，以排除泌尿系统结石、梗阻等并发症。
- 6.诊断与鉴别诊断：诊断：根据症状、体征和辅助检查结果，明确诊断为急性泌尿系感染。鉴别诊断：需与肾结石、膀胱炎、尿道炎等疾病进行鉴别，以确保诊断的准确性。
- 7.治疗方案：抗生素治疗：根据尿培养结果或经验性治疗原则，选择合适的抗生素，并记录用药剂量和疗程。对症治疗：如使用解痉药缓解尿痛，使用退热药控制发热等。生活方式建议：建议患者多饮水，保持良好的卫生习惯，避免憋尿等。
- 8.随访与预后：随访计划：记录患者的随访时间及复查项目，如尿常规复查、尿培养复查等。预后评估：根据患者的病情及治疗反应，评估预后，并提供进一步的治疗建议。
总结来说，急性泌尿系感染的门诊病历需要全面、详细地记录患者的症状、体征、诊断过程及治疗方案。通过规范的病历书写，医生可以更好地跟踪患者的病情变化，确保治疗的有效性和安全性。患者也能从中获得明确的健康指导和建议。
