尿路结石门诊病历是记录患者泌尿系统结石诊疗过程的关键医疗文书,核心要素包括主诉(如突发腰痛、血尿)、影像学检查结果(B超/CT)、结石特征(大小/位置)及个体化治疗方案(药物/手术)。
典型病历需清晰呈现以下内容:① 症状描述:疼痛性质(绞痛/钝痛)、排尿异常(尿频/尿急)或发热等伴随症状;② 诊断依据:尿常规(红细胞/白细胞)、血液生化(肌酐/尿酸)及影像学定位;③ 治疗记录:保守治疗(排石药物、饮水建议)或手术干预(体外碎石/输尿管镜)的详细方案;④ 随访计划:复查时间、饮食调整(低草酸/低盐)及预防复发措施。
撰写时需注意:使用规范医学术语,避免主观描述;突出结石动态变化(如移动或体积缩小);强调患者教育内容(如每日饮水量≥2L)。完整病历既能保障医疗质量,也为后续诊疗提供数据支持。