2025年上海在职职工医保报销比例明确：门急诊一级医院报销80%、三级医院70%，住院最高支付限额63万元以下报销85%，大病医疗针对特定病种报销比例达85%且不设起付线。以下是具体政策解析：
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门急诊报销
在职职工年度起付标准为500元，超出自负段后按医院等级分级报销：一级医院80%、二级医院75%、三级医院70%。例如，三级医院门急诊费用6000元，扣除个人账户2000元和起付线500元后，剩余3500元的30%（即1050元）需自付，实际报销2450元。 -
住院待遇
起付标准为1500元，63万元以下的合规费用由统筹基金报销85%，超过63万元部分由地方附加基金支付80%。例如，住院总费用10万元，扣除起付线后报销（100000-1500）×85%=83725元。 -
大病专项保障
覆盖尿毒症透析、恶性肿瘤治疗等病种，无起付线且直接按85%比例报销。需先办理门诊大病登记，有效期6个月，恶性肿瘤患者待遇期限为18个月（中药治疗可延至5年）。 -
报销流程优化
门急诊采用“三段式”模式（账户段、自负段、共付段），住院费用出院时直接结算。大病医疗需通过定点机构申请，材料包括社保卡、病历及费用清单。
提示：实际报销金额受诊疗项目、药品目录影响，建议通过“随申办”APP预核算费用。年度内报销额度与连续参保年限挂钩，断缴可能降低待遇。
