医保审核制度是医疗保险基金安全运行的“守门人”，核心包括协议审核、费用稽核、智能监控三大板块，涵盖医疗机构行为规范、费用合理性核查、大数据动态监管等全流程。其核心目标是防止基金滥用、保障参保人权益、提升医疗服务质量，通过多层次审核机制确保医保资金精准高效使用。
医保协议审核是基础环节，重点核查定点机构是否履行服务协议，包括就医管理、价格执行、费用结算等合规性。例如检查药品“进销存”数据与医保结算清单的一致性，防止虚假报销或过度医疗。同时审核参保人待遇享受情况，确保政策落地无偏差。
费用稽核分为日常、专项、重点三类形式。日常稽核通过巡查和数据分析筛查异常，如挂床住院、冒名就诊等骗保行为；专项稽核针对突出问题集中整治，如高值耗材滥用；重点稽核则处理突发风险或投诉举报，需联合多部门现场核查。稽核手段包括调取病历、财务凭证核验等，并建立违规机构整改跟踪机制。
智能监控依托“知识库+规则库”技术体系，实现事前提醒、事中预警、事后追溯。系统自动识别超标准收费、分解住院等违规行为，结合人工复核形成闭环管理。例如通过大数据对比同类病例费用，标记偏离阈值的异常数据，再由专家团队评估处理。
总结来看，医保审核制度通过“人防+技防”构建立体监管网。未来随着支付方式改革深化，审核将更聚焦临床合理性，推动医疗资源优化配置。参保人可通过规范就医行为、核对费用明细等方式主动配合审核工作。
