统筹基金和个人账户
职工医保单位缴纳的医保费用主要分为两部分:一部分进入统筹基金账户,另一部分划入职工个人账户。具体用途如下:
一、统筹基金账户(单位缴费的70%-80%)
- 住院报销
用于支付参保人员在本职医疗机构住院费用,报销比例通常为80%(例如5万元住院费用可报销约3.5万元)。
- 大病治疗
覆盖癌症化疗、器官移植等特殊门诊费用,报销比例通常为60%-80%。
- 应急储备
用于支付突发疫情、重大疾病等特殊时期的医疗费用。
- 门诊特殊病待遇
扩大病种保障范围,降低门诊起付标准,提高报销比例。
二、个人账户(单位缴费的30%+个人缴费的2%)
- 日常医疗费用
包括门诊挂号费、CT检查费、药店购药(如感冒灵、降压药)等自付部分。
- 家庭共用
部分地区允许将个人账户资金用于家属的门诊或药店购药。
三、其他说明
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资金管理 :统筹基金由社保机构统一管理,用于支付符合条件的医疗费用;个人账户资金归个人所有,可自由支配。
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报销流程 :住院时通过医保卡自动结算(自付部分),门诊费用需手动申报报销。
通过这种分账机制,医保既保障了基本医疗需求,又兼顾了个人小额医疗费用的自主支付能力,体现了社会共济与个人权益的平衡。