上海职工医保门诊报销流程及规则如下：

一、报销模式与分段标准

1. 账户段

   先使用医保个人账户当年累计资金支付门诊费用，当年账户余额用完后，再进入下一报销阶段。

2. 自负段（起付线）

   • 金额标准 ：500元/年，即门诊费用超过500元的部分进入共付段。

   • 支付方式 ：由个人自付，可先用历年账户结余抵充。

3. 共付段

   • 报销比例 ：

     • 一级医院：80%

     • 二级医院：75%

     • 三级医院：70%

   • 封顶线 ：每年63万元，超过部分按80%比例报销。

二、不同年龄段的报销比例差异

• 44岁以下在职职工 ：

  • 一级医院：医保承担65%，个人35%

  • 二级医院：医保承担60%，个人40%

  • 三级医院：医保承担50%，个人50%

• 45岁及以上退休职工 ：

  • 一级医院：医保承担75%，个人25%

  • 二级医院：医保承担70%，个人30%

  • 三级医院：医保承担60%，个人40%

三、报销流程

1. 就医时结算

   • 出院时通过医保定点医疗机构实时结算，出示医保卡或电子凭证。

   • 若未实时结算，可携带病历、发票、费用清单等材料后续办理。

2. 年度账户管理

   • 每年7月1日更新个人账户累计金额，用于抵扣门诊费用。

四、注意事项

• 门诊目录范围 ：仅限医保目录内的诊疗项目、药品等费用可报销。

• 自费项目 ：医保目录外的费用、1500元起付线及封顶线以上的部分均需自费。

• 现金垫付与结算 ：部分医院可能先自费后结算，需留意医院规定。

以上规则综合了2025年最新政策及历史数据，实际报销金额需根据具体医疗费用和账户余额计算。