虚构用药、伪造票据、套取基金

骗医保开药是指通过欺诈手段非法获取医保基金支付的行为，具体表现形式包括：

一、定点医疗机构及其工作人员的骗药行为

1. 虚构医药服务项目

   通过编造不存在的诊疗项目或夸大病情开具处方，骗取医保报销。

2. 伪造医疗文书和票据

   制造虚假病历、诊断证明、发票等材料，伪装就医事实。

3. 串换药品/耗材

   用高价药品、高价耗材替代低价合格药品，或通过分解住院、过度诊疗等手段增加报销金额。

4. 违规收费

   超标准收取医疗费用，或通过分解项目、重复收费等方式套取基金。

5. 挂名住院

   以他人名义住院，实际未接受治疗，获取全额或高额报销。

二、定点零售药店的骗药行为

1. 盗刷身份凭证

   使用他人医保卡套取现金或购买非医疗物品（如保健品、化妆品）。

2. 虚开发票/提供虚假发票

   为参保人员开具与实际用药不符的发票，或伪造发票内容。

3. 串换药品/物品

   通过虚开发票手段，将高价药品替换为低价药品，非法获利。

三、参保人员的骗药行为

1. 冒用他人医保凭证

   将本人医保卡交给他人使用，或借用他人证件就医、购药。

2. 转卖药品牟利

   利用医保报销渠道购买药品后转卖，或接受返现、实物等非法利益。

四、其他相关行为

• 分解住院/挂床住院 ：通过缩短实际住院时间或虚构住院过程获取更多报销。

• 过度诊疗/重复开药 ：超出合理医疗需求开具检查、药品等。

法律后果

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《社会保险法》，上述行为均属于欺诈骗保，由社会保险行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。若涉及犯罪行为，将依法追究刑事责任。

预防建议

• 参保人员 ：妥善保管医保凭证，不冒用他人证件；用药前确认药品真伪及医保报销范围。

• 医疗机构/药店 ：规范诊疗行为，杜绝虚假记录；加强内部监管，防止工作人员参与欺诈骗保。

• 监管部门 ：加大稽查力度，对发现违法行为依法严肃处理。