电子处方、双通道、结算升级

2025年零售药店医保管理规定主要围绕电子处方、医保结算、药品管理等方面进行了升级和强化，具体规定如下：

一、电子处方与双通道管理

1. 电子处方流转

   自2025年1月1日起，所有配备“双通道”药品的定点零售药店必须通过国家医保电子处方中心接收电子处方，纸质处方需经省级医保部门批准且最长延用3个月。

2. 双通道药品管理

   • 需在医保目录中，且需通过电子处方流转；

   • 部分特殊药品可能涉及门诊慢特病等专项结算服务。

二、医保结算服务升级

1. 分级结算制度

   定点医药机构按服务类型分为A、B、C三级，分别支持不同医保支付项目：

   • A级 ：支持医保个人账户结算；

   • B级 ：增加门诊统筹结算；

   • C级 ：扩展至门诊慢特病、门诊特殊用药等。

   • 新纳入机构默认为A级结算，满1年后可申请升级。

2. 信息化要求

   • 完成医保码、追溯码、电子处方流转、进销存一库化等改造；

   • 保留6个月以上视频监控记录；

   • 配备人脸识别系统实现实名购药。

三、药品与质量管理

1. 药品采购与验收

   • 仅从持证企业购进药品，严格质量验收和养护检查；

   • 进销存数据需与随货同行单匹配。

2. 违规行为处罚

   • 虚假患者、重复开药、伪造处方等行为将受到医保基金追回及罚款处罚；

   • 药品追溯码实现全场景覆盖，违规操作将影响医保结算。

四、服务规范与合规

1. 人员管理

   • 需配备至少1名执业药师在岗，处方审核、调配需双人复核；

   • 重要负责人需全面负责医保管理工作。

2. 费用结算与票据管理

   • 实现医保费用精确结算，杜绝以物代药、虚开发票等行为；

   • 保留购药小票及财务发票。

五、其他新规

• 医保基金减负 ：通过药品目录调整和结算优化，预计为患者减负超500亿元；

• 患者权益保障 ：明确医保支付资格管理制度，避免医疗机构与药店的违规操作。

以上规定旨在提升医保基金使用效率，保障患者用药安全，零售药店需严格自查自纠，确保合规运营。