医疗纠纷私了协议书的简化版本应包含以下核心内容,以确保协议的有效性和法律效力:
一、基本信息条款
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医疗机构信息:包括名称、地址、法定代表人等;
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患者信息:姓名、性别、年龄、身份证号、住院号等;
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协议日期及地点:明确签订时间与地点。
二、医疗纠纷基本事实
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治疗经过:简述患者就诊时间、科室、主治医生及治疗过程;
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争议焦点:明确双方争议的医疗问题(如是否存在医疗过错、赔偿金额等)。
三、赔偿条款
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赔偿范围:包括医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、精神损害抚慰金等;
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赔偿金额:明确具体数额或计算方式(如按实际支出结算、固定金额等);
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支付方式:约定一次性支付或分期支付的时间节点及账户信息。
四、权利义务条款
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双方承诺:放弃通过医疗事故鉴定、诉讼等途径解决争议,且协议生效后不得反悔;
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保密义务:对协议内容及患者隐私保密,不得向第三方泄露;
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违约责任:明确违约情形及相应的赔偿措施(如支付违约金、赔偿损失等)。
五、其他条款
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争议解决:约定因协议履行引发的争议通过仲裁或诉讼解决;
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协议效力:明确协议一式三份,甲乙双方各执一份,卫生部门备案;
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附则:包括患者死亡后的赔偿安排(如指定继承人、尸检同意等)。
注:具体条款需根据医疗纠纷的实际情况调整,建议签订前由专业律师审核,以确保协议符合法律法规要求。对于重大医疗纠纷,建议优先通过医疗事故鉴定明确责任后再协商处理。